協働者としての自治体の地域への参画

オブザーブの立場にこだわるのではなく、行政として支援できることを確認するために、地域課題の再確認に着手している。 特に、これまでオブザーブの立場が強かった地域が主体となっているブロック会議等に積極的に...

在宅療養ブロック連携体制

各ブロックの総合病院に対して、ブロック連携拠点を事業委託して実施している。 市医師会に在宅療養センター連携拠点「かもめ広場」を設置して、各ブロックの拠点との情報交換等を行いブロック間での連携面もサポー...

１市７町による広域連携で自町の医療・介護資源の不足を補いつつ、粕屋管内が一体で　在宅医療介護連携推進事業に効率的に取り組んでいる

令和元年度より粕屋管内の市町が共同で医師会に委託し、研修・ツール整備を中心に連携基盤を構築した。在宅医療・介護連携推進事業の具体的な8つの取組項目のうち、（オ）の「在宅医療・介護連携に関する相談支援」...

医師会との協働事業としての在宅医療・介護連携推進事業

市役所内に設置した「蒲郡市在宅医療・介護連携サポートセンター」には、医師会の職員が常駐しており、市の担当課職員と同じフロア内で事業を協働実施している。

看取り期に入った利用者、家族に対する支援

・すい臓癌ステージⅣと診断されてから、入院はせずに在宅生活を送っていたが急激な状態悪化があり、家族より包括支援センターへ相談が入り関わりが始まった。 ・介護保険の申請、福祉用具（電動ベッドの搬入）の紹...

フレイル予防の多職種連携

これまでに３年連続でフレイルやオーラルフレイルをテーマにした研修会を実施しており、市民向け講座・支援者向け講座・通いの場での実践などの様々な取組を行ってきた。 医師会や歯科医師会、大学などの協力を得て...

入退院支援ルールの進捗把握

平成27年度に作成された入退院支援ルールは、平成30年度に、制度改正や加算要件の変更への対応や、独自様式の見直しに伴う改定を行った。 活用状況の把握については令和元年度までは毎年調査を実施していたが、...

災害時における支援活動のハブとしての役割

令和7年11月、岩手県総合防災訓練が釜石大槌地域を会場に開催されたことに合わせて、当時の「医療班」の活動を再現し役割を再確認することを目的に、「釜石市保健医療福祉調整本部訓練」を実施した。 調整本部に...

複合的な課題への多職種連携の応用

複数の福祉課題が混在しているケースの場合、市役所内でも複数部署における情報共有や連携が必要となってきている。 これまでのチームかまいしによる、連携手法を活用して、チームかまいしと他の福祉部署での打合せ...

市と相談室の緊密な連携

毎月の市の担当課と相談室でミーティングを行っており、その際、前月の相談内容については、全件のフォローアップを行っている。

へき地で展開するにはノウハウが必要。持続可能な運営で地域の在宅療養を支える訪問看護ステーション

・訪問看護の空白地帯に新たな訪問看護事業所が立ち上がる際のゼロイチ期に、当該事業所が新規立ち上げ事業 所に伴走支援を行っている。地域側の自走を促しつつ、ノウハウの共有・相談対応を行い、経営が安定するタ...

小規模自治体、過疎地域、中山間地域に該当する南部町は、近隣の4町と連携し、在宅医療・介護連携推進事業に取り組む

・5町共同でセンターに事業を委託し、在宅医療介護連携を推進している。センターは事務局機能を担い、会議の企画・運営、事業所への通知や研修会の開催等を行っている。 ・南部町では「多職種の顔の見える関係づく...

災害時の医療介護連携の在り方について～多層多職種連携～

令和4（2022）年度から話し合いの場を始め、１年目はケアマネジャー、２年目はサービス事業所、３年目はケアマネジャーとサービス事業所の合同会議、４年目は訪問看護師も加わるなど、段階的に協議を拡大してい...

訪問看護ステーション空白地帯に、自治体と協定を結びサテライトを開設

最上地域を管轄している訪問看護ステーションにおいては、再三、開設の話はあるものの、地理的に中山間部が多く、中には片道30分～1時間、場合によっては半日を要する場所も含まれるため採算が合わないこと、また...

島内に医療と介護のサービス拠点を整備し、急変時には本土の病院と連携体制を整備

市の中核病院で、へき地医療拠点病院に在籍する医師が、診療所の管理者となって週2日来島。 入院先の病院に、日頃、受診している医師がいることで、診療所と急性期病院との連携がスムーズになり、退院後に島に戻る...

10年前在宅死10%から現在50%以上に！地域を変えた取組

東近江市永源寺診療所で指定管理者・医師が、地域全体で高齢者を支える「地域まるごとケア」の仕組み作りに取り組んでいる。 永源寺診療所では、診察時に全患者に「食べられなくなったらどうするか」「最期はどこで...

日常連携の応用としての災害対策

県や保健所と競合する組織を検討するのではなく、日常から連携している関係者や患者情報を基に、必要に応じて個別支援を行う体制構築を行っている。 医師会では、熊本地震以降にオープンチャットを使った医療機関同...

個別の相談対応に重点化した在宅医療・介護連携の推進

地域の医療・介護関係者からたまな在宅ネットワークによせられる相談は、4つの場面すべての相談に対応しており、場面によって対応の可否を判断していない。 年間で160～200件程度の相談があり、具体的な支援...

ロジックモデルを活用した施策・指標マップの見直し

新潟市医療計画（平成26年度～令和６年度）において、在宅医療・介護連携推進事業の取組の進捗管理を図ってきた。 在宅医療・介護連携推進協議会において、毎年度事業計画とともに施策・指標マップを配布し、説明...

地域主体の顔の見える関係づくり

従来から地域におけるネットワークづくりを担っていた在宅医療ネットワークと繋がりのある医療機関に、在宅医療・介護連携推進事業における「在宅医療・介護連携ステーション」（以下、連携ステーション）を委託して...

協議会の効率的な見直し

４つの場面の近接領域をまとめ、日常療養と看取り、急変時と入退院支援を統合して効率化を図った。 県主導の在宅医療推進事業と、市が主導する在宅医療・介護連携推進事業について、相互の会議に委員や世話人として...

排泄ケア（コンチネンスケア）による在宅医療・介護連携の推進

市民病院にて行われていた排泄ケアを介護と共有するために、市民病院の医師や看護師、大学の研究者を中心に市役所も交えた「小松市コンチネンスケア検討委員会」を立ち上げた。 介護職の意見は地域包括支援センター...

人口構造の変化に伴う入退院支援に関する課題への対応

推進会議の下位組織としてワーキングを設置し、令和７年度から課題整理の議論を実施している。 入退院支援に取り組んでいる先進自治体の職員に話を聞くなど、他自治体の事例を参考にすることで、市での取組方針の検...

災害対策に向けた関係者間協議

国立市では、東日本大震災以降、甚大な被害を伴う被災経験はないものの、発災時における在宅療養者や認知症の人を受け入れる避難所の在り方を主たる課題として協議を行ってきた。 近年、要援護者の避難方法が、避難...

複合化した高齢者への課題に対する社会的処方の取組

複合化した生活課題を抱える住民が増加しており、医療・介護のサービスだけでは、在宅での療養が困難になるケースが発生してきている。 特に生活支援や生きがいづくりなど、インフォーマルサービスを含めた社会的処...

小規模地域を活かした全方位の目配り体制

2015年頃から、支援が必要な住民を把握してマッピングする取組を行っている。 住民からの申請に基づき登録を行う仕組みとなっているが、支援が必要と思われる住民の８割程度を網羅できている。 マップを作る過...

地域文化としてのACPの推進

ACPを看取り期の話とするのではなく、広義で「暮らしの意向」に関することであると置き換えて、医療・介護の全ての領域に関わることであるとして課題を整理した。 まず、在宅でのACPの開始ではなく、入院時に...

ショートスパンのPDCAを仕掛けるコーディネーター

コーディネーターが地域課題を整理する上で、「何となくの課題」として不透明なまま議論を進めるのではなく、事前調査等で定量化・可視化することを徹底している。 医療と介護での情報共有の課題、といった一般的な...

地域課題「から」始めた在宅医療・介護の連携促進

在宅医療・介護連携の取組が「入退院支援」に関する現場での課題感から自主的に始まったことが、現在の北見市における在宅医療・介護連携の基本的な姿勢となっている。 連携の目的を、地域課題の解決に重点化し、地...

個別ケースへのアウトリーチ支援への重点化

年間の個別事例の対応件数は約250件程度となっており、在宅医療・介護連携支援センターによる連絡・訪問・調整等のアクションは年間3,000回を超えている。

庁内外の関係機関と連携した複合課題への対応

市では課題によって所管する組織が異なっているため、相談を受けた在宅医療・介護連携支援センターが、関係課に関する情報共有や、必要な支援を行うための医療機関等の関係機関をつなぐ役割を担っている。 医療・介...

入退院支援連携コンセンサスブック～てぃーあんだールール　第二版～の作成

令和元年に、那覇市内13病院（急性期・回復期・ケアミックス・精神科等）に所属する看護師、薬剤師、リハビリ職、管理栄養士、MSW・MHSWと在宅側（ケアマネ、地域包括支援センター）を対象にボトムアップ型...

想いをつなぐノートを活用した多職種連携について

①地域別多職種連携合同研修会開催（本人が住み慣れた地域，望む場所で最期まで自分らしく暮らすために，本人の想いについてそれぞれの職種がいろんな場面で聞くことができ，場や状況が移行しても途切れす繋げられる...

推進チーム活動による事業運営や多職種連携について(仮）

①歯・口腔ケア食のサポート②看護管理者の集まり③MCS④交流研修⑤医療・介護関係機関の連携⑥いちき串木野版ACP⑦お家に帰ろう班の７つの推進チームに分かれ計画に沿って活動している。

都城市・三股町在宅医療・介護連携推進協議会

本協議会には、在宅医療介護部会A・B、生活支援研修部会、市民研修啓発部会、ICT部会の5つの専門部会を配置している。 在宅生活から入退院、看取りまでの医療・介護にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に...

認知症に係る各職種の課題について

2025年度の玖珠郡在宅医療・介護連携の推進会議では認知症の課題解決に向けた取り組みをテーマに進めている（介護施設や医療機関については町をまたいで相互に協力関係があるため、在宅医療・介護連携の推進事業...

ICTシステム（MCS）運用について

ＭＣＳ（メディカルケアステーション）を運用することを多職種連携推進協議会で検討し、令和６年４月１日より運用。 運用にあたり各団体の総会等での周知、多職種連携検討部会での登録支援・操作説明等を実施。 ま...

人生の最終段階における医療・ケア提供のための試験運用について

・中津市ルールとして、「人生の最終段階における最善の医療ケア提供の合意書」「心肺蘇生中止・不搬送の同意書」を作成。 ・部会を年2～3回程度開催。オブザーバーとして弁護士に参加していただき様式を作成。令...

在宅での看取りを考える会

3回シリーズ(11/19　12/17　1/21)　1回目　訪問診療医師の講義、2回目　訪問看護師の講義、3回目　病院連携室MSWの講義、講義後質疑応答・意見交換実施　対象者：病院連携室職員・在宅医療介...

人口減少地域における限られた人材・資源で在宅医療・介護連携の体制整備を図る「たまな在宅ネットワーク」の取組

平成24年より玉名郡市医師会に在宅医療・介護連携コーディネーターを配置。 主治医不在時におけるバックアップや訪問診療等の在宅医療に係る相談対応・調整に応じると同時に、たまな在宅ネットワーク定例会を毎月...

諫早市入退院支援連携ガイドブック

対象者が医療機関に入院後、自宅等へ退院するにあたり、医療と介護が連携し、入院から退院後の生活及び療養を支えるため、医療機関とケアマネジャーが確実に情報共有するための基本的な手引きを策定した。

プロジェクトチームによる新エンディングノートの作成。（ＡＣＰの普及啓発）

【プロジェクトチーム員活動】医療職14名・介護職4名・行政11名 初版エンディングノートについて住民アンケートを実施。長崎県立大学から、他市町の取り組み紹介、エンディングノート作成のポイント、住民への...

最期まで自分らしく生ききるための市民啓発

令和元年度にACPの啓発のための、松浦版エンディングノート「ありがとうノート」の制作とともに啓発周知の方法として、本市在宅医療・介護連絡協議会に動画作成を提案し、協議会会員で作業部会を立ち上げ、市民向...

「元気なうちから手帳」を活用した人生会議（ACP）の普及啓発

・「元気なうちから手帳」を活用した幅広い世代への普及啓発（出前講座・市役所や図書館での掲示・医療や介護分野の学生向けの講義など） ・医療・介護専門職向けの研修会の開催（「元気なうちから手帳」の活用事例...

いきかたノート®の活用

・2016年度（H28）から、玄海町とともに一般社団法人唐津東松浦医師会に在宅医療・介護連携推進事業を委託。 ・2019年度（令和元年度）から事業運営の中心的な活動をする在宅医療・介護協議会ワーキング...

在宅における緊急時又は孤独死の対応について

令和６年度に消防との連絡会議を実施。今年度は警察へも声掛けを行い、連携会議を実施。

入退院時連携シート「医療・介護連携シート」

医療介護連携を目的としたシートで、退院時のケア会議の際に必要となる基本的な情報提供項目を記載。

福岡県の医療情報ネットワーク「とびうめネット」

福岡県医師会診療情報ネットワーク「とびうめネット」を活用し、市町村が保有する国保レセプトデータや後期高齢者医療の健診情報等を救急搬送時に医療機関や救急隊等の救急医療関係者間で共有する体制を構築すること...

～高齢者施設における看取り状況調査の結果から施設看取りを増やす取り組み支援～ 看取りに取り組みたいと回答した施設へのヒアリングを踏まえた課題解決について

・成果指標・社会資源調査WGに看取り小委員会を設置し多職種で意見交換と方針決定。 今後看取りに取り組みたいと回答した１２施設を対象に「高齢者施設における看取りの意見交換会」を実施し、各グループで課題や...

小学生向け認知症サポーター養成講座

市内の全小学校で授業時間を使わせていただき認知症サポーター養成講座を開催している。 対象学年は３，４年生（学校によって違う）で、１～２コマ分使わせてもらっている。 また、講師は当市のキャラバンメイトの...

高齢化が進む地域でのACP、施設看取りの普及啓発

・令和６年度に高齢者施設看取り調査を実施し、令和2年度の同調査との比較を行うことで、経年推移の分析、課題の整理、保健所の取り組みの検討。 ・市町村や医師会で開催されている研修等の参加状況の把握。

看取り（高齢者施設へのヒアリング、ACPの普及を含めた多職種研修会、出前講座）

・高齢者施設へのヒアリング 　地域内の高齢者施設を順次ヒアリングし、看取りについての研修、訪問診療医や訪問看護師との連携や施設看護師の動きについて聞き取り、問題点と課題の抽出を行う。 ・ACPの普及を...

救急要請連携の仕組みを活用した急変時の対応

・救急搬送時の連携に関する課題抽出 ・小委員会を立ち上げての取組検討 ・共通様式の作成（救急車搬送依頼書）

入退院支援（入院時の情報共有の仕組み、医療介護共有シート、入退院支援勉強会）

・入退院の情報共有の仕組みの整備 　利用者の入退院時に、ケアマネと入院医療機関がどのように情報共有するのかの流れ、方法を整理。 ・医療介護共有シート 　入退院時に、医療側と介護側で必要な情報を共有でき...

連携ツールを活用した日常の療養支援

・医師への相談方法確認表の作成 医療機関ごとの相談方法、問い合わせ可能時間帯を一覧表にし、医師へ問い合わせやすいようにした。 ・筑紫地区在宅医療・介護資源ガイドブックの作成 訪問診療ができる病院や診療...

入退院時の連携に関する介護支援専門員と病院連携室の意見交換会

・病院連携室と介護支援専門員の意見交換の機会を設け、八女筑後地区在宅医療・介護連携推進協議会の情報共有ツール検討部会が作成した「医療と介護の入退院連携ガイド」を基に連携体制の見直しや課題抽出、入退院時...

ACPの普及啓発及び医療介護従事者の人材育成

①市民へ普及啓発 ・人生の最終段階における治療やケアに関する本人の意思を記し、家族や医療介護従事者で共有できる「私の生き方ノート」を令和2年に作成。ノートをコアツールとして、市民公開講座や出前講座、広...

在宅医療・介護連携支援センター等運営事業

連携支援センターには、在宅医療・介護に精通した専任のスタッフ（看護師、介護支援専門員などの専門職）が所属し、取組を実施している。 ・医療・介護関係者からの在宅医療サービス等に関する専門相談への対応 ・...

北九州医療・介護連携プロジェクト

会議では、医療・介護連携の実態把握の実施や連携に関する課題を解決するための共通のルール・ツールの策定等について議論を重ね、地域全体で医療・介護の連携を推進するための本市独自の３つのプロジェクトを策定し...

在宅医療・介護連携を推進し、「人生の最期を選択できるまち」を目指す

医療・介護・行政・社会福祉協議会が参加する「在宅医療介護連携推進プロジェクト会議」を開催し、計画立案、進捗管理を行う。 ①関係機関・多職種のネットワークづくりとして、多職種参加型研修会の開催、安芸市版...

高齢者施設からの救急搬送時の連携体制構築

地域包括ケア意見交換会（R7.5.13開催）で過去の救急搬送の分析資料を元にグループワークを行い「急変時の対応」における課題を共有した。 また、多職種研修会（R7.8.29開催）で、①訪問看護、②救急...

医療と介護、行政が協働し住民の日常の療養支援を実施

・町内の無床診療所および隣町の国保病院を利用する住民の在宅療養に関する情報共有や支援策検討を2ヶ月毎に実施 ・課題があるケースについては、アセスメントや課題整理をしたうえで、関係者での役割分担を確認し...

入院から在宅復帰への切れ目のないサービス提供ができる仕組みづくり「入・退院時の引継ぎルール」

・入退院時に医療機関とケアマネジャーが互いに確実に引継ぎと情報共有を行うことを目指し、「入・退院時の引継ぎルール」では引継ぎ時に必要な情報の整理を行い参考様式を作成、また入退院の連絡の手順を定めている...

災害発生時の連携を考える（福祉避難所運営ゲームを通じ管内の連携を深める）

町内の災害対策は未成熟であり、大規模災害が発生した場合は平時以上の密な連携が必要となると考えられる。 まずは福祉避難所を一つのテーマとし、それぞれの事業所のBCPや関係機関同士の連携について改めて見直...

急変時の対応の場面に焦点を当てた市民公開講座の開催（令和７年１１月開催予定）

市民公開講座概要 ・講演「松山市での救急要請現場での実態」　講師：松山市消防局救急課 ・パネルディスカッション「「急変時の対応」に備えるために専門職それぞれで実施していること」 　パネリスト：医師、訪...

医療・介護関係者の連携ツール

紙媒体の連携ツールを通して、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師と介護支援専門員（ケアマネージャー）との相田で、患者（利用者）の在宅療養支援に必要な情報を、双方向でやり取りしている。

ＡＣＰ普及自主制作ドラマ「神石高原町で自分らしく生きるために」

1「ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）」ドラマの撮影・制作 出演者、台本、撮影場所、スタッフなど全てを神石高原町内で完結させた。 ・家中の撮影…出演者の知人にご協力いただき、普段は住んでおられな...

呉市認知症パッケージ事業

この取組では、従来の事業をベースに、大きく分けて３つの新規事業を追加した。 ①発症予防の強化：聴力補助用具（補聴器等）の購入助成 ②早期発見の強化：保険薬局や通いの場等での「脳のいきいきチェック（認知...

退院調整率、入院時情報提供率調査

県内の各保健所が病院・ケアマネジャーに対し年１回アンケート調査を実施し、退院調整率、入院時情報提供率、好事例、課題等の情報を収集し、最終的に県が集約している。

身寄りがなくても最後まで自分らしく暮らしていける御所市へ向けて

身寄りのない方が自分らしく御所市で暮らしていけるまちづくりへ向けて、御所市で必要な連携（巻き込む関係機関・関係者、連携内容、役割分担）について、今後、庁内外関係者と意見交換を実施し、今後出された意見に...

南区市民向け地域交流セミナー　劇「自分のことは、自分で決めたい！」

堺市医師会・堺市歯科医師会・堺市薬剤師会・大阪府訪問看護ステーション堺ブロック南区支部・大阪介護支援専門員協会堺ブロック南区支部・南堺警察署・南消防署・南区役所・南保健センター・南第1～4地域包括支援...

鳥羽市在宅医療・介護連携部会　市民公開講座 ～あなたが大切にしたいことは何ですか？～もしバナゲーム体験

・市内医療機関、介護サービス事業所および行政職員で編成された組織である。事務局は地域包括支援センターに設置しており、保健師と主任介護支援専門員がコーディネーターとして兼務している。 ・在宅医療・介護連...

ACPの普及・啓発

・多職種及び住民の意識向上のため、在宅医療・介護、ACPの普及啓発の推進を行う。 ・鈴鹿市地域包括在宅医療ケアシステム運営会議においてACP委員会を開催し、多職種のACPに関する意識及び知識の向上や、...

四日市市におけるACP（人生会議）普及啓発の推進

・普及啓発ツール（ポスター、チラシ、動画）の作成、配布 ・市広報誌の特集記事（令和7年4月上旬号） ・著名人を起用したイベントの開催（令和7年5月開催） ・健康経営セミナーへの参加等、働く世代へのアプ...

地域の医療・介護関係者と地域の「目指すべき姿」を共有し、医療機関と介護事業所等の関係者との協働・連携を推進する。

・本市の高齢化率は31.6％と県内でも高く、介護予防や自立支援、重度化防止を大きな柱として取り組むと同時に、介護人材不足の改善に向けた対策を検討している。 ・令和４年度から、在宅医療・介護連携推進事業...

人生会議の普及啓発

令和2年に在宅医療介護連携推進事業の取り組みとして、人生会議のリーフレットと記録用シートを作成し、高松市在宅医療支援センター（高松市直営）にて、市政出前ふれあいトークのテーマとして在宅療養に加えて、人...

顔の見える関係の構築による多職種連携の推進

・在宅医療介護連携推進会議の中に、「退院支援・医療介護連携部会」「多職種連携部会」「在宅医療コーディネーター部会」を編成し、研修会を実施。 ・医療介護連携ミーティング 　退院支援・医療介護連携部会が企...

逗葉歯科医師会と協働し開催する多職種連携研修会

・逗葉歯科医師会と協働・共催で、医療と介護の連携について研修会を開催している。

多職種連携研修会

第34回：テーマ「知らなきゃまずい！医療介護と障がい福祉の連携～障がいのある方を支援する視点～」、参加者110名 第35回：テーマ「（続）知らなきゃまずい！医療介護と障がい福祉の連携～障がいのある方の...

ACP普及啓発

・ACPリーフレット 　住民へのACPを普及する目的で、令和5年に課題検討グループで作成し、関係機関に周知・配布。 ・市民まなび講座 　令和6年度5件（延べ77名）実施、令和7年度6件実施予定。 ・エ...

余市町服薬状況報告シートの活用について

薬剤師の代替えを検討するなかで、訪問看護師不足解消の観点だけでなく、『高齢者が薬を正確に飲めていない』ことが課題となり、正確に飲めておらず残薬がある場合は医師の治療や投薬の判断にも影響があるとの意見に...

郡内5町が、協働して在宅医療・介護連携を推進

郡医師会及び本町を含む郡5町が連携し、医療職、介護職等の協力を得ながら広域的な取組を進めており、地域の医療・介護サービス資源の把握、在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討、医療・介護関係者の情報...

医療関係者と介護事業者との情報共有システム「みまもるくん」の活用について

・タイムライン機能で患者の(医)来院時の様子や(介)自宅訪問時の様子等を情報共有　 ・ケア会議機能でペーパーレス会議,議事録として活用 ・福祉系要援護者情報作成機能により居宅介護支援事業所の要援護者台...

出前講座「そこが知りたい在宅医療」

出前講座「そこが知りたい在宅医療」を吉野川市内各地区の公民館等で実施。平成２９年度に開始して以来、実施内容を適宜修正を行い、現在は下記の実施内容となっている。 ①在宅医療についての講話・DVD視聴 （...

3市町村共同による在宅医療、介護連携を推進

事務局に医療、介護の知識を持つ職員を配置し、必要な機関につなげるハブ機能の役割。 在宅医療、介護連携の推進に向けた研修会や住民、啓発活動を3市町村で実施。 ICTを活用し、訪問ヘルパーなどが患者の情報...

多職種共通連携ノート（トクシィノート）の活用で医療と介護の連携を推進、ACPの普及

患者の情報を多職種間で共有できる連携ノート（トクシィノート）をセンター、市役所の窓口に設置、配布している。 また在宅医療支援センターHPからダウンロードできるようにしており、デジタルが苦手な家族や専門...

在宅医療漫画を活用した普及啓発

絵で見て理解できる在宅医療を題材とした漫画をデジタル版と冊子版で地域住民の幅広い世代に提供することで、高齢者のみの世帯だけでなく、家族と在宅医療・介護について考えてもらうツールとして普及啓発を図り、令...

「益田地域のACPを真剣に考えようの会」による圏域でのACP普及に向けた取組み

・益田圏域内の病院、ケアマネ協会、訪問看護ステーション協会、行政（各市町、保健所）などの関係機関にて構成される協議体である。 ・各構成機関における課題や取組みなどの情報共有や圏域におけるACPの普及に...

救急搬送時における情報連携の取組み ①救急医療情報セット ②救急車利用チェックシート

救急搬送時に消防署との協力で、搬送患者の情報を救急医療に活かすもの。 ①かかりつけ医療機関や緊急連絡先などの救急医療に必要な情報を記載しておき、在宅の冷蔵庫に貼り付け保管する。 ②既往歴、現病歴や普段...

入退院に際しての円滑な情報連携推進

医療機関・介護事業所・地域包括支援センター等が共通して活用できる「出雲市入退院連携ガイドライン」を作成し、入院時情報提供書の様式を統一するとともに、まめネットを活用した送信を推奨している。 また、まめ...

ACPに関する知識を普及啓発するため在宅医療介護の協議会で統一したシートや手引き等を作成する

医療と介護の連携協議会の委員と、消防本部の担当者で第1回ワーキングを実施。 ACPに関する情報を持ち寄り共有するとともに、各部門での取組状況や困りごとなどを出し合い、情報共有し、今後必要となる項目の洗...

ICT(LINEWORKS）を活用した在宅医療・介護連携推進事業　地域ネットワークの構築

日本で約9,500万人が利用し、年齢層を問わず誰もが使いやすく、最も親しみのあるLINEを基盤にしている、LINEより安全性が高いLINEWORKSを使用し、地域の医療・介護サービス事業所及び市行政関...

ロジックモデルを活用して、効果的な施策展開を！！

介護保険担当者、地域包括支援センターの専門職が中心となって、ロジックモデルを作成しながら、目指す姿（ビジョン）を共有し、課題、取り組みの整理を行った。 また、病院を共同開設している自治体で、在宅医療・...

住民の望む暮らしの把握に向けて

役場・地域包括支援センター、診療所職員でチームを組み、地域の通いの場に出向いてアンケート・聞き取りを実施した。村での生活や家族を介護してきた立場からの思い・不安なことを把握した。

住民が、望む場所で自分が希望する生活を選択し、実現・継続できる田原本町へ向けて

ロジックモデルの作成にあたり、地域の現状の把握が不十分であったことに気付き、県の医療統計情報の整理や現場の介護サービス事業所（訪問看護、ケアマネジャー）や医師からの聞き取りや、実際に看取りを行った関係...

篠山つながり手帳全般の取組について

対象者：市内居住し、介護保険認定要支援1以上の方のうち、在宅サービス（福祉用具貸与のみの方を除く）を利用されており、「篠山つながり手帳」の目的に同意された方のうち、介護支援専門員が必要と判断した者（例...

入退院支援時の情報共有

令和4年度、ケアマネジャーや入院病床を持つ医療機関に向けアンケート調査を実施。 地域におけるケアマネジャーのネットワーク構築を目的として年1回開催している、けあまねっと・全体会の枠組みを利用し、アンケ...

過疎・中山間地域・小規模自治体を含む複数市町村を対象に、関係機関・市町・保健所が協働し、在宅療養支援体制を構築・強化

・平成25年度～29年度は「北部医療・介護連携プロジェクト会議」として、圏域の中核病院の北部医療センターとともに、管内の宮津・与謝地域を中心に多職種連携の推進を図るための調査や情報整理等を行いながら、...

過疎・中山間地域・小規模自治体を含む複数市町村を対象に、地区医師会を中心とした多職種連携ネットワークを構築

・同医師会は上記の課題解決に向けて、平成23年度から同地域の市町村・保健所・警察・消防・病院との連携・支援を基盤（プラットホーム）として、医療・介護関係の多職種（各職能団体、当事者組織等）が参画する多...

在宅医療・介護連携支援センターが事前指示書・ACP普及啓発アニメを地元高校生とともに作成

・平成29年に同医師会が事前指示書・ACPの普及啓発のために作った演劇をアニメ化 ・アニメ制作は宇治市内の高校生。映像研究部の生徒が担当 ・アニメの登場人物は、寝たきり状態の90歳男性とその家族、在宅...

市と関係機関が協働でロジックモデルに取り組み、在宅医療・介護連携を推進

【令和５年度厚労省支援事業アドバイザーの助言から得たキーワード「ロジックモデル」「核となる協議体」】 ・現状分析を丁寧に行うために、市が持ち合わせる情報を整理して、市の現状と課題の洗い出しを実施。市の...

守山顔の見える会

開催頻度：2か月に１回（偶数月の第２木曜日） 参加者：医師、歯科医師、薬剤師、病院看護師、訪問看護師、セラピスト（PT・OT・ST）、鍼灸師、歯科衛生士、管理栄養士、ケアマネジャー、介護福祉士ほか テ...

ことう地域チームケア研究会

住民の視点にたった医療福祉介護の実現をテーマとして、毎回、各団体が交代で主導しながら、各職能団体の活動の取り組みや、目指していること、多職種連携を推進する上で役立つ話題や情報提供、ミニ学習等を行う。ま...

エンディングサポート事業

エンディングノートや終活ガイドブックの作成及び継続配布。 終活や相続等をテーマとした市民向け啓発講座(講師による講話・企業担当者による個別相談)の実施。

在宅医療・介護市民講座

・ACPの話 ・ACPにおける在宅での看取りにおいて、本人の思いを達成するための寸劇 ・救急隊からの講演 ・医師の講話

入退院支援ルールの作成

①在宅医療・介護連携協議会（3回/年）と関係者へのヒアリングを個別に行い、病院とケアマネジャー間でのなんとなくの慣習を見える化した。その後、半田市版の入退院支援フロー図として作成し公表するかどうかの検...

地域包括ケア情報システム「シズケア＊かけはし」の普及・促進

多数の医療機関、介護サービス事業所等、多職種間で患者情報、施設情報等を効率的に共有することが必要不可欠であるため、県医師会で運用するクラウド型の地域包括ケア共有システム（シズケア＊かけはし）の普及を支...

認知症ケアパスの活用による認知症サポーター養成講座

・県より各専門職の派遣をいただき辰野町の現状と課題を整理。町職員自身が、「認知症の人」にこだわりすぎていたことや、国の示す方針よりも実行することに注視している傾向がわかった。 ・認知症サポーター養成講...

終末期支援の推進と、人生会議の普及・啓発

・終末期の関わりについて振り返りのレポートを書き、連絡会にて共有する。 ・「看取りと人生会議」をテーマにした住民対象をした講演会を開催。 ・「終末期の支援」をテーマにした町内専門職を対象とした講演会の...

広域的な在宅医療・介護連携を推進するため一市3町が連携し活動を推進

・浅間南麓こもろ医療センターに事務局を置き、月1回4市町で事務局会議を開催し、課題解決に向けた取り組みを検討 ・年2回小諸北佐久医療・介護連携推進協議会を開催 ・在宅医療・介護連携の推進に向けた研修会...

飯田下伊那診療情報連携システム［ism-Link］

当該システムは、平成23年12月に情報開示６病院を中心に運用を開始、その後対象施設を拡大し、病院、診療所、薬局、介護施設等の参加施設が、同意を得た患者の医療情報（検査、画像、処方、注射等）を電子的に共...

高齢者に対しACPの普及啓発を実施

高齢者対象の閉じこもりサロン内で、ACPの普及啓発実施。終活カウンセラーを講師とし、「ハッピーエンディングカード」を用いた。住民が元気なうちから人生のリスクや備え、自分の意思を再確認できる内容となって...

入退院支援の課題への取り組み

・令和7年度では、前年度部会内で導き出された「自宅での生活と入院中の環境のギャップがあり、在宅生活に支障がでる」という課題に焦点をあて、「公立大学法人　埼玉県立大学　効果的な計画を策定するための考え方...

積極的医療機関を中心とした複数の医師同士の看取りの支援体制

複数の医師同士による支援体制を検討している時と同じくして、県より医療計画に位置づく「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」（以下「積極的医療機関」という。）に対して、「在宅医療連携体制構築支援事業...

富士・東部地域における入退院連携ルールの活用

主に医療機関のスタッフとケアマネジャーの連携を取りやすくするための基本的な流れが定められている。令和4年に改定。 そのルールに沿って医療機関とケアマネジャー・包括支援センターが相互に連絡を取る。 入院...

ふらっとよりみち相談会

地域の公民館や公会堂などを巡回して相談会を開催。 ①市専門職による個別相談、 ②オンライン診療車の利用体験および医療と介護の何でも相談（医師が対応）、 ③管理栄養士が提供する食を囲んでの地域の交流、 ...

在宅療養者中の高齢者の急変時に対応する市内の医療機関の病床機能の見える化

高齢者の急変時に対する各病院の対応可能な範囲を見える化する資料を作成し、（Ａ３両面）開業医、ケアマネジャー、介護施設等への周知を行った。 〔資料構成〕 ・病院の基本的機能（入院に係る機能・在宅医療に係...

2040年に向けた４つの場面ごとの整理

国の示す手引きに従い、地域における現状を地域の関係職能団体とともに洗い出し、特に優先度の高い問題に関するワーキングを実施。 ワーキングでは地域の医療・介護関係者が集まり、ギャップ分析等を用いた現状分析...

専門職のための人生会議ハンドブックの作成

あじさい会で人生会議についての勉強会を重ねてきた中で、令和３年度は人生会議を実践できるように学びを深める取り組みを行った。（詳細は以下のとおり） ①人生会議についての理解を深め実践するきっかけづくりを...

在宅での緊急時（救急搬送時）の情報共有シート　～こまQカードの作成～

・こまつ在宅医療研究会（県在宅医療連携グループ）の協力の下、医師・薬剤師・看護師・MSW・介護支援専門員・地域包括と協議しカード案を作成。 ・在宅での緊急時にどのような情報があれば、利用者にメリットが...

当事者・家族・地域の方が在宅療養のイメージがもてる取り組み

本人・家族に在宅療養での各専門職の役割と連携を理解してもらうことが必要と考え、各専門職の役割の紹介とそれぞれの役割と連携に関するパンフレット（在宅療養のさんこうしょ）を作成した

２次医療圏内での入院病床を有する医療機関と、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所との入退院支援時の連携支援

令和６年度に砺波厚生センターの取り計らいで、３市の医療機関、地域包括支援センター、介護支援専門員協会員と話し合う場を設けて意見交換を行い課題を共有した。 平成２７年から改訂されていないルールを再編する...

在宅医療･介護連携推進研修会 「在宅療養患者への平時からの備え・支援・ネットワークづくり～支援者がいまからできる災害対策～」

大規模災害時にD-MATとして現場に出向く市立砺波総合病院の副院長による基調講演を聞き、大規模災害時の医療体制について学びを深めた。 その後、DーMATのメンバーの方をファシリテーターとして災害机上訓...

専門職が在宅生活を支えるための知識や意識を向上させ、その人らしい支援を行うための研修のパッケージ化

上越市・妙高市在宅医療・介護連携推進協議会において、４つの専門部会（入退院時連携推進部会、対人支援スキルアップ部会、急変時対応部会、市民啓発部会）を置き、そのうちの「対人支援スキルアップ部会」の取組。...

幅広い世代に対する在宅医療・介護に関する理解を促進

一般住民を対象にした「医療と介護の市民講座」、生徒や学生（小学校、中学校、高等学校）を対象に行う「医療と介護の出前スクール」、働く世代が抱える問題をテーマに講演を行う「働く人のための医療・介護セミナー...

町民向けの在宅医療・介護連携会議公開講座の開催。医療、介護従事者向けの多職種共同研修を開催。

（公開講座）町内で活躍する専門家を招き、医療、介護に関するテーマについて、講演を依頼。アンケートも実施し、講演会の理解度や、次回の演題も調査している。 （多職種共同研修）町内の在勤の医療、介護職員を対...

認知症の方が安心して暮らせる町づくり～見守り・温かい声かけができる体制づくり～

認知症等行方不明SOSネットワーク事業を活用しながら認知症サポーター養成講座やまなづるオレンジカフェでの周知等、町全体で見守り体制が作れるように取り組んでいます。 今回の事例は、SOSネットワークに登...

在宅医療・介護連携に向けた取組み

・地域ケア会議　4回/年、ケアプラン点検会議1回/年、地域ケア会議全体会議1回/年、生活支援・介護予防体制推進協議会2回/年開催。 ・年に2回、在宅医療・介護連携の推進に向けた研修会を小田原医師会及び...

足柄上地区在宅医療・介護連携支援センターの設置・運営

医師会圏域の市町村が共同でセンターを設置。専門職を配置し、各種の取り組みを実施。 ・地域の医療機関・介護資源の把握 ・在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討 ・切れ目のない在宅医療と在宅医療の提...

行政の防災対策を知り、台風10号（令和７年８月30日）の被害や課題を振り返る

令和６年８月30日に発生した台風10号の被害を通して災害時の在宅療養者の避難、避難所からの移送など現状と問題点などを考える場とした。 ・行政の防災部局からの報告 ・台風10号被害を踏まえての、被害状況...

在宅医療・介護が支える自分らしい地域の暮らし ~中郡にある介護事業所を知り、実際の在宅サービスを知ろう~

住民向けの講演会の開催 管轄内の最前線で活躍している、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所の介護支援専門員より具体的な在宅療養を支えるサービスの紹介、在宅療養で大切な視点等を内容とした。 行政→中...

多職種連携研修会

第34回：テーマ「知らなきゃまずい！医療介護と障がい福祉の連携～障がいのある方を支援する視点～」、参加者110名 第35回：テーマ「（続）知らなきゃまずい！医療介護と障がい福祉の連携～障がいのある方の...

ACP普及啓発

・ACPリーフレット 　住民へのACPを普及する目的で。令和５年に課題検討グループで作成し関係機関に周知・配布を行っている ・エンディングノート書き方講座+個別相談会 　令和6年度1回（91名）、令和...

逗葉歯科医師会と協働し開催する多職種連携研修会

・逗葉歯科医師会と協働・共催で、医療と介護の連携について研修会を開催している。

切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制を構築するための退院時情報提供書の運用について

・退院時情報提供書と運用に関わるフローなどを作成。 ・居宅介護支援事業所の担当CMへ運用方法を説明。 ・市内病院の看護部、退院調整部門へ運用を提案し、退院時が決まった際には病棟看護師が記載し、担当CM...

認知症になっても住みやすい街を目指す「認知症地域支援アクションミーティング」の活動推進

行政職だけでなく地域の多様な立場や職種の方が集まって、この地域にどんなものがあったら認知症になっても安心して暮らしていけるかアイデアを出し合いながら話し合い、活動（アクション）を生み出していく取り組み...

介護保険　主治医意見書事前問診票

介護保険認定には、認定調査と主治医意見書の二つの審査資料が必要です。 主治医意見書事前問診票は、主治医が日常の生活状況を把握し、医学的に判断した上で、介護保険の要介護・要支援認定に係る「主治医意見書」...

「ケアマネタイム」「ケアマネポケット」「マップ」の作成配布。

「ケアマネタイム」は、市内医療機関の診療科目や外来診療、在宅診療の状況等の詳細。 「ケアマネポケット」は、市内介護事業所毎の定員や事業所の特色、併設サービスなど、在籍職種の人数などの詳細。 「マップ」...

入院時情報提供書

医療機関と介護事業所等の情報共有は、医療と介護の両方を必要とする高齢者に対し、在宅での療養状況や退院後のホローにもなることから、ケアマネジャー、地域包括支援センター、訪問看護、訪問介護等の関係者を含め...

高齢者訪問事業

・在宅医療・介護連携推進事業を担っているえびな在宅医療相談室で、令和5年度のモデル事業を経て令和6年度より事業の運営・実施を行っている。 ・支援が必要であるにもかかわらず、医療・介護・福祉のサービスに...

主治医・ケアマネジャー連絡票のガイドラインの作成と運用方法の見直し

令和7年度に市と在宅医療と介護連携支援センターが中心となり作業部会を発足。医師会、医療機関、介護支援専門員協会を作業部会委員として招集し、1年間をかけて取組をしていくこととなる。 介護保険に関する市の...

入退院時における医療・介護の連携体制の構築

大和市北部の地域包括支援センターとの共催により、圏域の地域ケア会議を開催した。今回の会議では、入退院時の医療と介護の連携をテーマに掲げ、大和市内および近隣地域の医療ソーシャルワーカー、退院調整担当者、...

医療資源把握アンケートをもとに医療機関等情報一覧発行

毎年１０月に医療資源把握アンケートを医療機関等へ郵送し、修正後、FAXにて送付してもらう。２月に医療機関等情報一覧の掲載内容用紙を再度郵送し最終確認後、一覧としてまとめ発行している。 （アンケート実施...

おひとりさま施策推進係　終活フェアへの出展

行政の開催担当者と、当日までの準備内容およびスケジュールについて事前調整を行い、会場レイアウト、ブース内展示物、来場者導線などを確認。配布物の部数確認と印刷。展示物の搬入掲示。 当日は来場者への説明、...

厚愛地区における在宅医療・介護連携推進事業

・切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築 ・在宅医療・介護連携に関する相談支援 ・医療・介護関係者の研修 ・地域住民への普及啓発 ・在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携　　等

地域の医療・介護関係者と地域の「目指すべき姿」を共有し、医療機関と介護事業所等の関係者との協働・連携を推進する。

・在宅医療医に関わる関係職種と消防組織と意見交換会や研修会を実施を検討する ・医療・介護の関係者の方々のための相談窓口「秦野市在宅医療・介護連携相談支援室」が医療・必要な機関につなげるハブ機能の役割を...

身寄りがいない、または親族と疎遠となっている高齢者の対応について

関係者から事例を挙げてもらいながら、意見交換を行っている。 また、介護関係者向けに、身寄りがいない等の高齢者に焦点を絞った研修会を保健所が主催して開催した。

市民に「在宅医療」を知ってもらいたい

市民や民生委員児童委員などに在宅医療のことを知ってもらうため、会議で検討を行い周知用チラシ「ご存じですか？在宅医療」を作成した。議論の中で出た意見を反映し、手にとった市民にわかりやすく、前向きに選択で...

ひらつか在宅介護生活サポートガイドの作成と活用

【サポートガイドの作成】 医療・介護職を集めたワーキンググループ」を立ち上げ、横浜市の「高齢者のための看取り期の在宅療養ケアマップ」を参考に、全６回の会議を重ねて、令和５年度に作成しました。 【サポー...

市民啓発イベントの開催

コロナ前まで：在宅療養シンポジウムと題して、著名な講師を招いて講演会を実施した。在宅療養・在宅看取りという選択肢があることを市民に周知することを目的に実施した。 コロナ禍：実施なし コロナ後：令和６年...

円滑な入退院支援

市内の関係機関が共通認識を図るための「入退院調整モデル」、モデルを反映した「入退院支援ガイドブック」、関係機関の中でも病院とケアマネ・包括の連携に焦点化した「病院との連携ガイドブック」を作成し、両ガイ...

もしも手帳を活用した人生会議の普及啓発

「もしも手帳」または人生会議についての「短編ドラマ」の認知により、もしもの時の医療やケアについて考えることや話し合うことのきっかけとなっており、特に「もしも手帳」の認知が高まるよう、次の取組をしている...

「あきらめんでえんで　望むくらしを最後まで」～つながる・支える・地域とともに～を目指した専門職との地域課題の分析と対策の検討

在宅医療・介護連携推進協議会において、多職種とともに必要な取り組みを検討し、市民向けの「人生会議」の出前講座の開始や多職種が連携できるようお互いを知ることが必要と考え、職種紹介シートを多職種とともに作...

国立市医療計画に基づいた「看取り期における支援」

具体的な目標として、①本人の意思の表出②関係者間での把握と共有③希望に沿った看取りの実施④提供体制の整備 これに基づき、調査及び各種事業の実施等を行った。

ケアマネサマリー、退院調整シートの作成及び運用

・ケアマネジャー等が医療機関に利用者に関する情報を提供するため、受診または入院の際に、介護保険サービスの利用者や家族の状況から治療及び退院時に積極的な支援が必要であると判断した場合に使用するケアマネサ...

「Ayamu立川市地域包括ケアを支援するサイト」への、在宅医療・介護資源情報の公開

毎年、医療機関（医科、歯科、薬局）、訪問看護ステーション、介護サービス事業所へ「在宅医療・介護資源情報」のアンケート調査を実施し、市民の皆様の利便性向上のため情報の更新・公開を行っている。

「やちけあフェス（市民普及啓発イベント）」開催での，専門職間の連携強化

各職能団体の代表者が「やちけあフェス実行委員」として選出され，イベント開催の約半年前から実行委員会を開催。(約1回～2回/月)実行委員会にてイベント内容や役割分担について検討。イベント当日は，実行委員...

社会的処方

・協力医療機関の医師等（看護師やMSW含む）が、薬の処方と同様に、患者に対し通いの場等の地域資源の「処方（紹介）」を行い、リンクワーカーに繋ぐことで高齢者の孤立やフレイル予防や生活の質の改善を図る取組...

藤岡多野医師会在宅看取りサポート医システム

在宅での看取りを希望する在宅療養者の主治医不在時に、当番の代理の医師が看取りを行う仕組み。対象者には訪問看護ステーションが介入していることが条件。在宅看取りサポート医登録医師は令和7年10月１日時点で...

在宅医療サロンまえばし

月１回、オンラインにて開催。病院関係者、医師会医師、介護保険事業所、地域包括支援センター、行政関係者、その他が自由に参加し、情報共有を行う。

BCP訓練

河川の氾濫が起こったことを想定し訓練を実施。 事前課題として ①安否確認優先順位を参考に訪問する対象者を１名決め訓練当日訪問する旨のアポイントを取っておく。 ②当日訪問する対象者について災害リスク・ア...

高齢者世帯の見守り支援台帳の整備

緊急連絡先が登録できない世帯に対して、身元保証サービスや成年後見制度等の案内を行う。

認知症の本人や家族を対象とした相談および家族会の取組

【もの忘れ相談センター】 ・介護の相談を受け、適切な介護の方法の情報提供や必要時地域包括支援センターに情報提供し介護保険の申請につなげる等を実施している。 ・認知症地域支援推進員を設置。 ・年５回の認...

医療・介護関係者の相互理解のための多職種セミナー

医療・介護関係者の連携推進及び医療介護従事者の資質向上を目的とし、医療機関、薬局、介護老人保健施設、介護事業所、地域包括支援センター等、多くの地域関係者を対象とした多職種連携セミナー「入退院時における...

多職種連携による口腔の健康維持支援により在宅医療・介護連携を推進

R3年度、東根市医師会、東根市歯科医師会、山形県歯科衛生士会、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、東根市健康福祉部子育て健康課、福祉課が共...

住民啓発事業

１．「三種町の地域包括ケアの現状について」の講演会を開催 内容：地域包括支援センターから「三種町の地域包括ケアシステムの充実に向けた取組」、町内の医師から「かかりつけ医からメッセージ」、東海大学准教授...

多職種連携研修会、交流会を活用した医療・介護連携の推進

様々なテーマで研修会を行い、色々な職種に参加してもらえるようにした。研修会で顔を合わせることで、相互理解が深まるよう期待した。

チームかまいし在宅医療・救急医療連携推進事業

令和2年度から在宅医療・救急医療連携関係者及び行政等が一同に会し、ACPの最近の傾向や先進事例について学ぶとともに、地域における現状や課題を共有し、在宅医療・救急医療連携に関するコンセンサス形成の機会...

包括的支援の仕組みづくり事業（社会的処方実践に向けた取組）

社会的処方の実践に向けた取組 ※以下の3つの社会的処方連携パス（つながるパス）の運用のうち主に③の取組を記載する。 ①健診を起点とした社会的処方連携パス ②受診を起点とした社会的処方連携パス ③多職種...

保健医療圏域内連携共有シートの作成

釜石・大槌地域医療介護福祉多職種連携の会（OKスクラムねっと）内にワーキンググループを設置し、釜石・大槌地域内での医療及び介護紹介における情報共有シートを作成した。 1）入院時・退院時情報共有シートの...

保健医療福祉連絡会

２カ月に１回（年６回）偶数月に、県立病院会議室にて、医療関係者（町外含む）、介護関係者、福祉関係者で、在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討、切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進、...

滝上町国民健康保険診療所と地域包括支援センターによる医療・介護連携の取組

・毎月のサービス調整会議には、国保診療所の医師や看護師が参加している。 ・令和7年6月に滝上町の国保診療所の医師、看護師、相談員、地域包括支援センター職員が長崎県開催された「在宅医療学会」に参加。同年...

医療・介護関係者が集まる地域ケア会議を活用した災害対策の検討

・ＢＣＰについての学習から、大規模災害時には、事業所を超えた対応が必要になることを確認 ・町・防災担当者からハザードマップを利用した災害想定・実際の備蓄状況などの講義　地区毎の現実的な避難場所を確認 ...

美唄市地域包括ケア推進条例の策定と地域包括ケア漫画作成について

・条例の策定について　令和3年度に委員会を設置し、美唄市地域包括ケア推進条例を策定した。条例の基本施策は、在宅医療・介護の切れ目ない提供、認知症の人と家族への支援、介護予防、生活支援サービスの体制整備...

事業所マップの作成と活用による多職種連携の促進

・市内の医療・介護関係事業所の情報を収集 ・掲載内容：訪問診療の有無、診療時間、介護サービス種別、薬局、地域包括支援センターなど ・紙媒体で「事業所マップ」を作成 ・多職種連携会議や住民へのサービス説...

在宅医療ネットワーク（TIZI-NET）の運用と後方支援病院ネットワーク（BBN）との連携

在宅医療を希望しつつも在宅主治医が見つからない方に在宅主治医を紹介する在宅医療ネットワーク（TIZI-NET）を運用。またTIZI-NET登録医から在宅医療が困難となった、患者の入院要請を円滑に行える...

松江圏域医療機能連携協定による住民への啓発の取組

住民が地域の医療提供体制や病院の役割を理解し、適切な受診行動につながるよう、10病院が協働して啓発活動を行う。 R7年度から、10病院協働の取り組みを具体化するためのワーキングを設置（保健所が事務局）...

救急搬送時の情報提供シート

いざ救急搬送を行うという際に、事前の意思確認をしておくことで、スムーズな救急搬送につなげるためのシートを消防局および救急医とともに作成。作成したシートを市内高齢者施設（主に医療職が常駐ではない有料老人...

「つなぐノート」運用事業

美方郡に在住する在宅の事業対象者・要支援・要介護認定者のうち、本事業に同意する方を対象に、当事者・医療機関及び介護サービス事業所等が情報を共有し合いながら支援に活かすことを目的とした医療介護連携ノート...

広域での看とりを考える部会での取り組み

・2ヶ月に1回の実施。 ・構成員は診療所の医師・病院の医師・ケアマネジャー・入所施設相談員・グループホーム管理者・訪問介護ヘルパー・訪問看護師 ・上記の課題について話し合いを始めたが、話し合う中で看と...

あまつなぎ機能マップシステムの活用

医療機関、薬局、介護事業所等の資源情報を掲載した検索システムを構築し、医療・介護専門職向けに公開している。診療内容や提供サービス等の基本情報に加えて、在宅療養に必要となる、医療機関における訪問診療や...

多職種連携セミナー

高島市民の誰もが安心して自分らしい暮らしが継続できるよう、地域の課題を多職種で連携して取り組む視点や方法、それぞれの職種の役割やできることを確認し、各専門職が支援のスキルを向上させ、多職種との連携強化...

甲賀市甲南地域多職種連携会議（交流会）

・地域の介護保険サービス事業所等との顔の見える関係づくりや地域の課題に関する意見交換等 ・参加メンバー間の連携促進のため「甲南地域介護サービス事業所等紹介冊子」を作成し、連携のために活用できるよう共有...

住み慣れた地域で自分らしく暮らしていくための連携体制の構築

・在宅医療・介護連携推進事業担当に医療・介護に関する専門知識を有する職員（保健師、看護師、社会福祉士）を配置し、必要な機関へ繋げる調整機能を担う ・看取りのタイミングで本来の主治医の都合により医療を提...

村内医療機関、介護事業所の在宅医療介護連携における状況把握

村内の各機関へ事業の趣旨を説明し調査の協力を得て、体制、在宅介護医療連携の状況を把握した。医療機関２か所へは訪問をし、看取りに関する事項に関しては詳しく聞き取りをした。

総合相談支援事業における救急搬送と意思決定支援

セルフネグレクトの傾向がある対象住民への個別継続的な支援を続ける中で、体調を崩して生じた急速な機能低下に対し、地域住民、親族、地域包括支援センター、救急医療、医療機関が連携して支援にあたった。それぞれ...

日常の療養支援の課題への取組

・令和５年　第１回目部会にて甲州市の医療・介護資源の把握とデータ分析を実施。 ・令和５年　第２回目部会にて埼玉県立大学の「効果的な計画を策定するための考え方マニュアル」を参考に多職種でグループワークを...

入退院支援ルールブックの作成

総合病院の医療ソーシャルワーカー・在宅の介護支援専門員・地域包括支援センターの職員で、医療と介護の連携で日ごろ困っていることを話し合うことで、お互いの役割、入院から退院までの流れを確認した。その後、令...

在宅医療・介護と救急医療の連携

在宅や施設療養者等の救急搬送時における関係者（施設・消防・医療機関）とのスムーズな情報提供のためのツールとして「情報提供書」を作成し、必要時利用できるようホームページに掲載している。情報提供書には、...

在宅療養患者事前登録制度

急変による入院対応の可能性が高い在宅療養患者を、2か所の区内登録先病院へ事前に主治医が登録する。主治医から区内病院へ事前に情報提供を行い、入院が必要な際に、登録している区内病院へ搬送する。

在宅療養支援ベッド確保事業

在宅で療養している住民が急な体調変化や介護者の所用、病気、介護負担などにより介護が続けられない状況において入院を要する際、速やかに受け入れが可能となる体制を整備することを目的として実施している。吉川松...

医療機関の看護職と地域の看護職による情報交換会

【目的】高齢者が入院加療し退院した後も、その人らしい暮らしの場で、病状の再発・重度化を予防しながら安定的に在宅や施設での生活を継続するために、病院と地域の看護職がお互いの役割と立場を理解した上で、強み...

医療介護関係者向け　ACP研修の開催

『もしバナカード』の使用方法を「もしバナマイスター」の資格者から学んだ。 「もしものための話し合い（＝もしバナ）」をするきっかけを作るために『もしバナカードゲーム』に取り組んだ。 地域で暮らす方々・施...

在宅医療・介護連携推進事業(ワーキングチーム会議)

医師、薬剤師、訪問看護師、理学療法士、主任ケアマネ等多職種がワーキングメンバーに加わり、役割を明確にし、地域包括ケアシステムの体制づくりを目指す。

村山地域摂食嚥下機能支援協議会

高齢者が最後まで安全に口から食べることを目的に、山形市医師会が歯科医師会や歯科衛生士会、近隣市町村と共同で取り組む協議会に在宅医療・介護連携拠点として参画。介護職をはじめとするスタッフの技術向上を目的...

在宅医療・介護連携推進のための多職種連携研修会

1回目「リハビリと地域ケア」、2回目「生きがいと自分らしさ」をテーマに、2回に渡りワールドカフェ形式で開催した。ファシリテーターをお願いした町内の理学療法士と共にテーマや当日の流れについて話合いながら...

能代山本地域における入退院時の医療・介護連携の課題について

入退院時の情報提供を二次医療圏域で統一したチェックシート等様式にて対応できるように、「入院時情報提供書」「退院・退所情報記録書」「要介護(支援)認定申請セルフチェックシート」をワーキンググループで現状...

入院時情報提供書の作成

2次医療圏域の隣市地域包括支援センターと在宅医療介護に係る有志が集い、共有ツールについて協議し、「入院情報提供書」（以下、「提供書」とする。）を作成。圏域内「地域包括・在宅介護支援センター協議会」で共...

協力医療機関と介護保険施設等との情報共有・連携フロー

報酬の改定により義務化された内容を、市内協力医療機関と市内で特別養護老人施設を運営する社会福祉法人の実務者レベルで共有・協議し、各機関で共有すべき情報や内容を決定した。そして、それをどのような形で医療...

能代山本地域における入退院時の医療・介護連携の課題解決に向けて 　・入院時情報提供書の様式の修正 　・退院・退所情報記録書の様式作成 　・要介護（支援）認定申請セルフチェックシートの作成

能代山本の医療圏内にある市町が連携して、医療や介護、福祉に関わる様々な職種の連携を進めながら、日常生活に必要なサービスをトータルで提供する体制づくりを進めることを目的として「能代山本地域包括ケアシステ...