医療機関の看護職と地域の看護職による情報交換会

取組の背景

地域包括ケアシステムの構築の推進・深化が進められる中、看護職は医療・生活支援を含む幅広い専門性を有する職種であり、多くの機関で活躍していることから、多職種連携において中心的な役割を担ってきている。多様な部署・機関に属する看護職が顔の見える関係性を構築し、互いの役割を理解し、コミュニケーションの円滑化を図る看護と看護の連携の推進・深化をはかることは、患者に関する情報共有や療養場所の移行支援がスムーズかつ適切に行われるための重要な手段として期待される。そこで、医療機関と地域の看護職の連携を推進・深化を目的とし情報交換会を開催した。

取組の概要

【目的】高齢者が入院加療し退院した後も、その人らしい暮らしの場で、病状の再発・重度化を予防しながら安定的に在宅や施設での生活を継続するために、病院と地域の看護職がお互いの役割と立場を理解した上で、強みを活かし連携して支援を行うことができる。 【目標】➀病院と地域の看護職が顔の見える関係性を構築できる。➁４つの場面において、困りごとや解決案について共有できる。➂病院看護職が在宅療養の現状や社会資源を知ることができる。➃退院後の療養生活のイメージを持つことができる。 【内容】➀訪問看護師からの在宅療養の実際に関する講演、➁グループでの意見交換 【参加対象】➀病院看護職、➁訪問看護師、➂施設看護師、➃小規模多機能型居宅介護看護師

取組で苦労した点

「入院加療の早期から地域看護職との連携を始めること」「退院先を検討する際に”在宅”も選択肢に「入院後、早期の連携を可能にすること」「退院先の選択肢に自宅が入る」ようにするためにも、病棟や外来の看護職の参加を各医療機関に依頼することとした。そのため、当該情報交換会の開催に先立ち、いくつかの医療機関の院長・看護部長に「地域の看護職との連携に関する課題について意見交換会」を行ったが、意見交換会の依頼の際の挨拶と連携パイプの構築に苦労した。

取組の効果

市内では、初めての取り組みであったこともあり参加者の満足度は高かった。具体的には、医療機関の看護職からは「在宅療養の実際がわかった」「医師などにも共有したい」、 地域の看護職からは「病院の事情がわかった」「顔の見える関係ができ、相談しやすくなった」「地域での困りごとを共有できた」との感想があった。 ただし、1回のみの開催ではなく、より連携を深化させるテーマの情報交換会の継続開催が望ましいと考えられる。

今後の方針

≪令和８年度以降≫ より連携を深化させる看護職による情報交換会の継続開催 【内容・テーマ】 ・相互に求める有益な情報共有について（内容・様式・方法・タイミング等） ・看看連携をより深化させるための多職種連携について ・病院内での取り組み報告