入退院支援ルールブックの作成

取組の背景

平成26年在宅医療・介護連携推進事業が開始し、主な事業内容であった「退院ルールの策定」にとりかかる。介護保険の暫定利用が増えていたこともあり、医療ソーシャルワーカーも介護支援専門員も退院支援で困っていた。入退院に関する支援について話し合う必要があった。

取組の概要

総合病院の医療ソーシャルワーカー・在宅の介護支援専門員・地域包括支援センターの職員で、医療と介護の連携で日ごろ困っていることを話し合うことで、お互いの役割、入院から退院までの流れを確認した。その後、令和3年に入退院支援ルールブックを作成し、令和6年に、情報更新を行った。

取組で苦労した点

医療側・在宅側、お互いの仕事を理解することが必要だと感じた。各々が業務に追われており、病院側は早めの退院、在宅側はサービスをしっかり整えてからの退院というお互いのずれがあり、そこの理解を得ることが必要だと感じた。

取組の効果

入退院支援ルールブックを作成するために、話し合いを行うことで顔の見える関係体制を強化。入退院支援に困ったときにはルールブックを確認し、支援をすることができる。

今後の方針

多くの医療ソーシャルワーカーと介護支援専門員同士が顔の見える関係となるような場を作っていく。入退院支援ルールブックの周知と活用について伝えていく。

補足資料のリンク