日常の療養支援の課題への取組

取組の背景

甲州市では、高齢化率が38.2％（令和7年4月時点）と県平均を上回っている。在宅医療と介護の両面が必要な方が増加する中で、地域ケア会議の専門部会である在宅医療・介護連携部会で在宅医療と介護の関係者の連携支援体制の促進に向け、課題・対策の検討を行っている。 後期高齢者医療保険の１保険者当たりの疾病別外来医療費点数の上位を占めるのは生活習慣病であり、高血圧については県と比較しても高くなっている。また、患者千人当たり糖尿病合併症患者数は網膜症と神経症は県と比較して高くなっていることや、腎症においても経年での千人当たりの患者数を見ると増加傾向にある（R4データKDBシステムより抽出）。これらのデータに加え、ショートステイだと夜間は医療職が常駐していないため、インスリン対応が難しく、内服薬に変更の対応をしたり、透析導入になると施設入所が困難になること、また透析設備のある療養病棟を有している病院が近隣にはないため急性期後の入院の受け入れ先が近くにない等、インスリン導入や透析になることで本人や家族がサービスを希望していても受けられない現状がある。また、デイサービスでも栄養については厳密な食事管理は困難であるため、腎臓病食や減塩食等対応ができない。

取組の概要

・令和５年　第１回目部会にて甲州市の医療・介護資源の把握とデータ分析を実施。 ・令和５年　第２回目部会にて埼玉県立大学の「効果的な計画を策定するための考え方マニュアル」を参考に多職種でグループワークを実施し、課題の抽出を行った。 ・令和６年　厚生労働省　在宅医療・介護連携推進支援事業（都道府県・市町村連携支援）を受け、多職種連携のための研修会を開催。アドバイザーからのグループワークへの助言と全体講評を受けた。

取組で苦労した点

①2040年に向け、市民が安心して住み慣れた地域で生活するためには専門職同士の連携体制の構築は急務であると考える。しかし、支援者も行政も人員が充足しているとは言えず、本事業は効果的、効率的に優先順位をたてて事業運営する必要があると思う。そのために具体的にどのようにすればよいか不安は残るが、改めて市の体制として検討していかないとならないと感じた。 ②本市は課題抽出からであったため、具体的な解決策の検討までは半年間の支援の中では難しかった。小規模の市でもあるため、規模に応じた対応策を検討していく必要があった。

取組の効果

・研修会アンケート結果より、「職種によって、情報収集したい視点が違うため、それらの情報を多職種間で共有することで具体的なサポートが明確になっていくのではと感じた」「多職種での多面的な支援の必要性をより感じた。自分の弱みや限界を知る大切さを強く感じた」など、連携の必要性や連携に対して前向きな意見が聞かれた。

今後の方針

・４つの場面の課題抽出を行い、取り組みの優先順位をつける（短期・中長期的な取組） ・多職種連携のための研修会を開催しながら、連携の必要性や連携に必要となる情報、内容について更に理解を深める（中長期的な取組） ・在宅医療の所管課や保健所、都市圏の取り組みを活用しながら、役割分担をし、課題解決を目指す（長期的な取組） ・ツールやルール等作成時はより現場の意見を反映できるよう、作業グループ（プロジェクトチーム）を発足していく（短期・中長期的な取組）