住み慣れた地域で自分らしく暮らしていくための連携体制の構築

取組の背景

西尾市では、日常生活圏域ごとの地域資源の数に差があり、医療・介護の連携体制の構築が必要不可欠な状況にある。第９期西尾市高齢者福祉計画に係る介護予防・日常生活圏域ニーズ調査では、仮に介護が必要になった場合に希望する生活では、約７割の高齢者が住み慣れた地域での生活を希望している。 在宅医療や介護が必要な状態になっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、医療・介護の関係機関の連携体制の構築を推進している。

取組の概要

・在宅医療・介護連携推進事業担当に医療・介護に関する専門知識を有する職員（保健師、看護師、社会福祉士）を配置し、必要な機関へ繋げる調整機能を担う ・看取りのタイミングで本来の主治医の都合により医療を提供することが出来ない場合に、連携医が看取りの代行をする仕組みを構築 ・医療機関や介護保険事業所等へのリアルタイムな情報共有が可能なICTツールの接続支援

取組で苦労した点

①医療機関・介護保険事業所への在宅医療・介護連携推進事業担当の相談機能や適切な活用の周知 ②医療・介護に係る地域資源の確保 ③ICTツールの管理運営に関する業務が煩雑

取組の効果

①介護事業所や本人・家族等から、在宅医療に関する相談に対応し、適切な機関への調整を行った。令和６年度は延べ105件対応。 ②在宅での看取りを希望されており、急変時に、救急搬送や延命処置を行わないことを患者本人及び家族が了承している方を対象に、主治医の都合により医療を提供することができない場合に、連携医が看取りの代行をする。令和６年度は５件の利用実績。 ③新設の医療機関や関係事業所に対し、ICTツールの接続支援を実施。令和６年度には36件の新規接続支援。全体の参加専門職は943名の登録あり。

今後の方針

住み慣れた地域で自分らしく暮らしていくためには、地域包括ケアシステムのいっそうの構築が必要である。また、高齢化率の増加や生産年齢人口の減少から、医療機関や介護保険事業所に求められる期待や役割は増大していく。そのため、医療・介護の従事者への負担軽減に繋がる連携体制の構築を推進していく。