能代山本地域における入退院時の医療・介護連携の課題解決に向けて 　・入院時情報提供書の様式の修正 　・退院・退所情報記録書の様式作成 　・要介護（支援）認定申請セルフチェックシートの作成

取組の背景

患者の退院についてケアマネジャーや地域包括支援センターに連絡がないことがあったり、入院直後の体調が定まっていないうちに医療機関から介護申請を勧められるなど、入退院支援の情報共有ができていない状況であった。医療と介護ともに状況を共有し患者が地域で生活するための目標を一緒にして対応する必要がある。

取組の概要

能代山本の医療圏内にある市町が連携して、医療や介護、福祉に関わる様々な職種の連携を進めながら、日常生活に必要なサービスをトータルで提供する体制づくりを進めることを目的として「能代山本地域包括ケアシステム推進会議」を設置。R5年度にケアマネジャー等に医療介護連携の課題についてアンケート調査を行い、課題を抽出し、課題解決に向けて能代山本地域のケアマネジャー、地域包括支援センター、医療機関、能代山本地域の各市町担当で話し合いを行った。R６年度は「入院時情報提供書」の様式の修正、「退院・退所情報記録書」の共通様式作成、「要介護（支援）認定申請セルフチェックシート」を作成した。

取組で苦労した点

・アンケート調査の集計に時間を要した。ケアマネジャーからたくさんのご意見をいただきまとめるのが大変だった。

取組の効果

・「入院時情報提供書」を実際に活用しているケアマネジャーから意見をもらい、修正し改善することができた。 ・「要介護（支援）認定申請セルフチェックシート」により、申請時期の目安や相談先について共有することができた。

今後の方針

・ケアマネジャーの他、医療機関へのアンケート調査の検討。 ・「あるべき姿」の指標等について検討。