滝上町国民健康保険診療所と地域包括支援センターによる医療・介護連携の取組

取組の背景

滝上町では、高齢化率が44.4％に達し、医療・介護体制の不足が深刻化しています。住民が住み慣れた地域で安心して暮らし続けるためには、在宅医療や介護の充実が必要です。 介護事業所にとって医療との連携が課題となっていましたが、令和6年1月に滝上町国保診療所の所長が交代したことを契機に、毎月のサービス調整会議には診療所の医師や看護師が参加し、情報共有が行われています。 また、個別ケースの在宅療養の状況は、医師や看護師と地域包括支援センター、介護事業所などと連携し、共有されています。

取組の概要

・毎月のサービス調整会議には、国保診療所の医師や看護師が参加している。 ・令和7年6月に滝上町の国保診療所の医師、看護師、相談員、地域包括支援センター職員が長崎県開催された「在宅医療学会」に参加。同年7月には地域支援関係者との交流を目的とした「滝上町地域で繋がるケア会議」を開催し、その成果を報告しました。

取組で苦労した点

・小規模自治体で、比較的連携は取りやすかったが、サービス調整会議やケース会議へ医師の参加がなく、医療連携に課題があった。医師との日程調整がなかなか上手くいかなかったが、滝上町国保診療所の所長が交代したことを契機に、毎月のサービス調整会議には診療所の医師や看護師が参加が可能となった。

取組の効果

・医師が講演会の講師を務めることで、在宅医療に関して関係機関や住民の理解が深まっている。 ・医師が毎月の調整会議に参加することで、顔の見える関係性が構築され、医療と介護の連携がより深まった。また、介護側から医療側へ相談（連絡）しやすくなった。 ・学会の報告会をすることで、地域支援支援関係者と交流のほか、学習する機会を持つことができた。

今後の方針

・住民が住み慣れた地域で安心して暮らし続けるため、「地域包括ケアシステム」の構築へ向けて医療・介護従事者と地域の連携強化を取り組みたい。