ケアマネサマリー、退院調整シートの作成及び運用

取組の背景

高齢者がいつまでも住み慣れた地域で安心して生活することを支援するために、在宅療養の普及、医療と介護をはじめとした多職種の連携の促進等を図り、地域包括ケアシステムの構築を目指し、「町田・安心して暮らせるまちづくりプロジェクト」を推進している。このプロジェクトを推進するため、医療や介護の19の専門職団体が参画する協議会を設け、様々な取組を行っている。

取組の概要

・ケアマネジャー等が医療機関に利用者に関する情報を提供するため、受診または入院の際に、介護保険サービスの利用者や家族の状況から治療及び退院時に積極的な支援が必要であると判断した場合に使用するケアマネサマリーの作成及び運用 ・退院支援において、ケアマネジャーの経験や知識に関わらず、医療機関から必要な情報を漏れなく、効率よく確認できるように、在宅療養のために必要な情報の項目をまとめたシートです。ケアマネジャーが病院スタッフからヒアリングする際に使用する退院調整シートの作成及び運用

取組で苦労した点

①ケアマネサマリー（入院時・外来受診時情報提供書）の周知、活用に課題があった。 ②病院を中心とした退院支援がスムーズに行えていないという課題があった。

取組の効果

①ケアマネジャー、医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士を対象に、使い方や、病院での使われ方についての研修を実施した。また、2018年度には町田市内のケアマネジャーを対象にアンケートを実施し、その結果と病院側の意見を踏まえてケアマネサマリーの様式を変更した。結果、2023年に実施したアンケートでは約7割が継続的に利用しているとの成果があった。 ②2017年度から、退院支援のための検討部会において課題や、解決策についての検討を実施した。2018年度に退院時のスムーズな情報共有を目的とした退院調整シートを作成、2019年度から運用、2020年度はシートに関するアンケートを実施し、結果を踏まえて改定し運用を行っている。

今後の方針

引き続き、ツールの周知を行う。また、活用状況について確認し、必要に応じて検討する。