「あきらめんでえんで　望むくらしを最後まで」～つながる・支える・地域とともに～を目指した専門職との地域課題の分析と対策の検討

取組の背景

人口が年々減少する一方高齢化は進み続け、2040年には4割を超える高齢化となる見込み。生産年齢人口の減少から医療・介護現場の人材不足は深刻と考える。 その中でも85歳以上人口の増加率は大きく高齢者の医療・介護のニーズが高まることが予測されている。 このような状況の中、4割の市民は最後まで家で暮らしたいと望んでいる一方、介護給付費の状況からは施設入所を選択する人が多い(軽度者で認知症上や排泄介助等のある方が在宅生活をあきらめている）現状である。 在宅生活が可能な方が施設を選ぶのではなく、望む場所で自分らしく暮らすことができる地域となることが必要と考えた。

取組の概要

在宅医療・介護連携推進協議会において、多職種とともに必要な取り組みを検討し、市民向けの「人生会議」の出前講座の開始や多職種が連携できるようお互いを知ることが必要と考え、職種紹介シートを多職種とともに作成しホームページへ掲載した。 多職種との連携の会を開催するとともに、地域の現状や課題を共有しそれぞれの団体が必要な取り組みを進めている。連携を意識した研修会の開催もスタートした。 （医療機関相談員と入退院の手引きを作成）協議会では在宅生活改善調査の実施分析や事例検討から本人・家族・関係者の不安の把握を行い、必要な取り組みの場面を「入院すると在宅復帰が難しくなること」から「入退院支援」とした。 さらに退院支援の状況調査を行い、本人家族の思いや課題分析を行っている。

取組で苦労した点

入院すると在宅復帰が難しくなることは把握できているが、協議の場において具体的な取り組み提案となってしまう傾向でその背景にどのような事があるのか、どのような方法で背景を把握すればいいのか現状分析や課題把握が難しい。 多職種がそれぞれの現場の事は分かるが他の職種の思いや現状共有が難しい。また医療保険制度や介護保険制度について専門職でも理解の範囲が違い様々な内容の共有やすり合わせが難しい。このため真の課題整理や課題解決に繫がる取り組みや協議に時間を要する。

取組の効果

課題整理に時間を要している一方、成果物を生み出す事を急ぐのではなく、丁寧な現状整理を行うことや課題整理が効果的な取り組みとなることが理解されてきた。 多職種のそれぞれの会で現状を繰り返し共有することで、それぞれの職種が地域の現状を理解し活動の視点に広がりや、多職種の日頃の連携が効果的な連携になったりしている。 また目指すコンセプトを示したことで様々な機会に市民の思いを実現する取り組みと意識され共有しなすくなった。 協議を行うことで介護保険制度や医療保険制度の理解や多職種の役割など理解が深まっている。

今後の方針

現在取り組んでいる場面の課題を明確にし、真の課題整理ができることで、具体的な解決策を協議し決めていく。優先的に必要な取り組みや疾患を明確にし、評価指標の設定を行う予定。 そこから入退院の場面の支援だけでなく緊急時の対応や看取り期の対応についても広げて考えて行く予定。 現在、関係者から現状把握する中で優先的に取り組む疾患（心不全）として認識し、介護支援専門員研修会や多職種研修会の中で現状・課題把握や、必要な連携や支援について考えている。今後さらに課題把握し、課題解決策を考えたい。

補足資料のリンク