円滑な入退院支援

取組の背景

住み慣れた地域の中で暮らし続けることができる医療提供体制を構築していくためには、在宅医療の充実とともに、病院との入退院調整が円滑に行われる必要がある。 川崎市では、在宅生活を支援する職種や機関が多岐に渡っていることから、多くの関係者・関係機関が共通認識を図ることが必要となっていた。

取組の概要

市内の関係機関が共通認識を図るための「入退院調整モデル」、モデルを反映した「入退院支援ガイドブック」、関係機関の中でも病院とケアマネ・包括の連携に焦点化した「病院との連携ガイドブック」を作成し、両ガイドブックを活用した入退院支援研修を実施している。

取組で苦労した点

関係機関が多岐に渡る中、一律にルールとして設定して適用することは難しいと考え、「入退院支援モデル」として整理し、その内容をガイドブックに記載した。

取組の効果

川崎市内の入退院支援の流れを整理し、病院をはじめとする関係機関と共有できた。 また、入退院支援研修では、参加者によるグループワークを実施し、研修後に病院との連携がスムーズになったとの声が聞かれており、多機関連携の強化につながっている。全体として、市内の入退院支援の円滑化に寄与している。

今後の方針

川崎市では現在、本人の意向や暮らしを重視した連携のあり方や、単身・生活困窮・認知機能低下等の場合の退院支援や病院と在宅医療・介護の多機関連携について協議を行っており、入退院支援の実践に反映させるとともに、関係機関への周知を図っていく予定。