入退院時における医療・介護の連携体制の構築

取組の背景

入退院時において、対象者に関する必要な情報が病院と介護事業所間で十分に共有されていないことにより、病院から自宅への退院、自宅から病院への入院の移行がスムーズに行われないケースが見受けられる。 特に、退院後の生活のための介護サービスの準備において情報不足が障壁となり、対象者の生活に支障が生じることがある。また、要介護認定申請や認定の遅れが生じ、介護サービスの利用に時間を要するケースがある。

取組の概要

大和市北部の地域包括支援センターとの共催により、圏域の地域ケア会議を開催した。今回の会議では、入退院時の医療と介護の連携をテーマに掲げ、大和市内および近隣地域の医療ソーシャルワーカー、退院調整担当者、居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員等を対象に参加を募った。 会議では、「入退院時の連携の実際」、「入退院時に関する連携加算の概要と算定要件」、「要介護認定の申請から認定までの流れ」について発表・共有を行った。 その後、参加者によるグループワークを実施し、入退院時の連携における現状と課題について意見交換を行った。多職種間での情報共有や連携の必要性を再確認することができた。

取組で苦労した点

参加者の職種や地域の範囲について協議を重ねた結果、大和市近隣の病院との入退院連携の事例もあることから、地域を限定せず幅広く参加を募る方針とした。 グループワークにおいては、医療・介護それぞれの関係者の人数や、病院・事業所の地域が偏らないよう配慮し、様々な視点や意見が引き出されるよう工夫した。

取組の効果

医療・介護それぞれの立場や役割を相互に理解し、課題解決に向けて前向きな話し合いを行うことができた。日頃、対面で接する機会の少ない参加者同士が意見を交わすことで、相互理解が深まり、今後の連携にもつながる有意義な時間となった。

今後の方針

入退院時に対象者に関する必要な情報を共有することで、病院から自宅への退院、自宅から病院への入院といった移行がスムーズに行えるようになる。 特に、在宅での生活の様子を事前に把握することで、医療・介護双方がより適切な目標を設定でき、退院後の生活がスムーズに始められる体制を作れるようにしたい。