高齢者訪問事業

取組の背景

要介護状態で介護保険サービス未利用、医療サービス未利用の方がおり、地域で安心して生活できるように介護と医療のコディネートが必要なため、当事業を開始。

取組の概要

・在宅医療・介護連携推進事業を担っているえびな在宅医療相談室で、令和5年度のモデル事業を経て令和6年度より事業の運営・実施を行っている。 ・支援が必要であるにもかかわらず、医療・介護・福祉のサービスに結びついていない地域の65歳以上の高齢者に対して、医師と歯科医師が訪問し、必要なサービスにつなげ、高齢者の孤立を予防する。 ・将来的に要介護状態となった高齢者の方も住み慣れた地域で自分らしい生活を継続できるような支援体制を検討する。 ・対象者の抽出に当たっては、地域の支援関係機関や市民の方からの情報提供の他、市のデータ抽出チームがデータの提供・抽出者へのアンケートを行っている。

取組で苦労した点

・事業開始当初は、地域の支援関係機関や市民の方からの情報提供がほとんどなかったため、地域包括支援センターやケアマネジャー、民生委員への事業内容の周知活動を行ったが訪問対象者が少ない。 ・年1～2回の事業検討会で医師・歯科医師へ意見を募った。

取組の効果

・訪問件数：令和5年度5件（医科2件、歯科3件）、令和6年度8件（医科2件、歯科6件）、令和7年度前期6件（医科4件、歯科2件）。そのうち受診や訪問診療・訪問歯科診療につながったケースは6件であった。 ・昨年度に引き続き周知活動を行ったことで支援関係者への認知度が高まり、依頼や問い合わせが増えている。また、訪問実施についても今年度は支援関係者から情報提供があった対象者がほとんどを占めている。

今後の方針

・今後も事業検討会を行い、、協力医に対して事業報告を行い、事業課題や改善に向けて検討を行っていきたい。 ・訪問対象者が少ないため、「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施」の健康状態不明者の把握事業をえびな在宅医療相談室と連携し、要支援者の把握と医療・介護のコディネートに繋げる予定。

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