切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制を構築するための退院時情報提供書の運用について

取組の背景

居宅介護支援事業所にてヒアリングを行った際、担当ケアマネへ入院中の利用者の状況についての情報提供がされず、円滑なサービス調整に苦慮していることを把握した。 入院時にケアマネから病院へ提出するための入院時情報提供書については、県央にて統一した書式が利用されているが、退院時に病院から担当CMへ情報提供するための書式は整備されていない現状があった。 当市にて退院時情報提供書を作成し、退院が決定した際には、病院からCMへ事前に連絡する体制づくりに取り組んでいる。

取組の概要

・退院時情報提供書と運用に関わるフローなどを作成。 ・居宅介護支援事業所の担当CMへ運用方法を説明。 ・市内病院の看護部、退院調整部門へ運用を提案し、退院時が決まった際には病棟看護師が記載し、担当CMへ退院前に情報提供するよう依頼した。

取組で苦労した点

・入院患者のすべてのケースに退院調整部門が関わるわけではないため、退院情報提供書を作成する職員、それを主軸となって整備する職員がいないとの見解があった。 ・病棟は繁忙であることを理由に、新たに書式を記載することは看護師の負担になると見解あり。

取組の効果

退院時情報提供用紙運用の必要性について病院と数年間協議を重ね、病院からは合意を得られた。病院は退院時情報提供用紙の運用に向けて、各病棟に退院調整看護師を配置するなど組織的な協力が得られる運びとなった。 また、市内の各居宅介護支援事業所にも個別で運用方法に関する説明を行い、運用について合意が得られた。

今後の方針

退院時情報提供用紙の運用状況を評価するためのアンケートを作成し、半年毎に評価している。 利用方法について把握できていない関係者や退院時に情報提供用紙を提供されないケースもあるため、今後評価と見直しを繰り返し行う予定である。 また、市内にて連携体制を構築後、利用範囲を市外の医療機関、居宅介護支援事業所へ拡大を目指す。