２次医療圏内での入院病床を有する医療機関と、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所との入退院支援時の連携支援

取組の背景

平成２７年から砺波厚生センターの介入のもと、砺波市、小矢部市、南砺市内の有床医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所が参画し、退院支援ルールを策定し運用してきたが、コロナ禍をきっかけに退院支援カンファレンスが開催されず退院をする方が増え、退院時明らかとなっていない情報により、在宅生活に支障をきたすケースが多くなった。

取組の概要

令和６年度に砺波厚生センターの取り計らいで、３市の医療機関、地域包括支援センター、介護支援専門員協会員と話し合う場を設けて意見交換を行い課題を共有した。 平成２７年から改訂されていないルールを再編することに同意を得た。

取組で苦労した点

医療機関の連携部門においては退院支援ルールの手引きが共有されていたが、病棟には共有されていない場合が多くみられ、連携部門を経由するケースと、病棟から退院するケースでの課題意識に違いがみられた。 そのため、なぜ連携が必要かについて改めて、患者を支援するための目的、切れ目のない在宅生活療養を支援することの重要性を説明しなければならないなどの手間を要した。

取組の効果

令和７年度に退院支援ルール改訂版の案を作成し、そのうえで、協議の場を設けることなった。

今後の方針

令和７年１１月２０日に初回の話しあいを行う予定。