2040年に向けた４つの場面ごとの整理

取組の背景

当地区では、福井県・東京大学とともに、全国に先駆けて実施していた医療介護連携のモデル事業を実施し、在宅医療介護連携推進事業の基礎となる取組を行っていた。それから時間が経過し、当時の状況を知る関係者から、次の世代の関係者に引継ぎ等が行われてきているが、人材不足等も重なり、2040年に向けた様々な問題が生じてきている。

取組の概要

国の示す手引きに従い、地域における現状を地域の関係職能団体とともに洗い出し、特に優先度の高い問題に関するワーキングを実施。 ワーキングでは地域の医療・介護関係者が集まり、ギャップ分析等を用いた現状分析を行い、解決したい問題に対する解決策等を探った。 その後ワーキング結果をもとに、関係職能団体とともに構成する在宅ケア推進連絡協議会にて、令和7年度以降の具体的な取組を整理した。その他ケアマネジャー・入院医療機関向けアンケートを実施。

取組で苦労した点

①在宅医療介護連携推進事業を実施している目的等を関係者に理解していただき、一緒に取組を進めるための調整（規範的統合） ②4つの場面ごとの取組の整理を行ったあとに、実際に取組を行うための関係者への協力依頼や実施調整

取組の効果

①入退院支援：退院時カンファレンスについて、オンラインでの開催可否等を整理した一覧表を作成し、地域の関係者に共有した。 ②日常の療養支援：情報共有システムの運用ルールについてより柔軟に活用できるように見直しを行った（看取り期以外の患者・利用者についても活用可能、主治医が参加しなくても医療・介護関係者による状況共有として活用可能、施設⇔協力医療機関の情報共有として活用可能、関係団体のお部屋として情報共有可能等）。 ③緊急時の対応・看取り（ACP）：ケアマネジャー自身がACPを実施していないこと等を踏まえ、ケアマネジャーが自分自身のACPを実施する機会を作った。

今後の方針

①入退院支援：「地域全体で支える」という考え方や成功事例等を、医療・介護関係者が一緒に共有する研修会の実施等 ②日常の療養支援：医師向けアンケートの実施（医師⇔ケアマネジャーの連携促進）、医師・ケアマネジャーの顔の見える関係づくりを進めるための研修会等の実施等 ③緊急時の対応：「もしも」の場面を想定していないことで本人にどのような不利益が想定されるのか等を学ぶ研修会の実施等 ④看取り：看取りの失敗事例から学ぶ研修会の実施、地域のケアマネジャー団体と連携し、ACPにとらわれない方法（SDM等）の検討等

補足資料のリンク