富士・東部地域における入退院連携ルールの活用

取組の背景

富士・東部地域では市町村が広域連携の必要な事項を検討するために会議体を設置した。 その中で医療と介護の連携の入退院の場面における問題の指摘が多くあり、窓口の明確化や連絡の要否の判断が課題であることが分かった。 そこで入退院の窓口一覧を整備し、相互に連絡をすることを明示。各機関の連携が推進されるようになった。

取組の概要

主に医療機関のスタッフとケアマネジャーの連携を取りやすくするための基本的な流れが定められている。令和4年に改定。 そのルールに沿って医療機関とケアマネジャー・包括支援センターが相互に連絡を取る。 入院前にケアマネジャーがいない場合は、包括支援センターが主となり医療機関と連携。家族の意向を確認しながら、今後の方針決定の支援をしている。

取組で苦労した点

・退院決定の連絡が退院直前で、退院後の環境調整が間に合わないことがあった ・家族や本人の希望が、本人の医療的な状況で叶わないことがあり家族や本人が不満を持っていた ・診療所とのやり取りがスムーズにいかないことがあった

取組の効果

各機関の連携が推進されることで、本人や家族が入退院をする中でも安心して暮らすことができる。 また、包括支援センターとしても、連携する窓口が明確化されていることで、タイムリーな連携に繋がる。

今後の方針

今後も引き続き、ルールを活用し各医療機関と連携を図っていく。