入退院支援の課題への取り組み

取組の背景

甲州市では、高齢化率が38.2％（令和7年4月時点）と県平均を上回っている。在宅医療と介護の両面が必要な方が増加する中で、地域ケア会議の専門部会である在宅医療・介護連携部会で在宅医療と介護の関係者の連携支援体制の促進に向け、課題・対策の検討を行っている。 4つの場面の一つである入退院時の場面を検討する際、国保データベースシステムより、後期高齢者医療保険の１保険者当たりの疾病別入院医療費点数の１位は骨折であり、県と比較しても高くなっていることがわかった。 また経年比較しても年々増加傾向となっている。 市内の病院の相談室からも骨折を繰り返している再骨折の方が多い印象にあることや、コロナの影響により家屋評価の機会は減っている現状がわかっている。

取組の概要

・令和7年度では、前年度部会内で導き出された「自宅での生活と入院中の環境のギャップがあり、在宅生活に支障がでる」という課題に焦点をあて、「公立大学法人　埼玉県立大学　効果的な計画を策定するための考え方マニュアル－在宅医療・介護連携の推進に向けて－R5.3.31」を活用し、真因へのアプローチをするため、真の要因の抽出を行った。 ・「本人・家族、病院、在宅支援者それぞれの立場・職種により重視する視点（情報）や調整のタイミングが異なる」という真の要因を導き出し、この要因に対する対策として、現行の峡東地域の「入退院連携ルール」をベースとして活用しながら、各職種で入退院時の動きの共通理解が出来るようフローシートの作成に取り組んでいる。 ・研修会では、入退院のステージ毎、各職種の動きをグループワークにて共有してもらい、それぞれの視点や情報共有のタイミングを知ってもらうこと、顔の見える関係づくりの機会となるよう企画している。

取組で苦労した点

①課題の抽出に対する真の要因を導き出す際に、その原因がなぜ起こっているのかを担当内で検討したが、部会員からの意見を適切に捉えられているか、部会員の考えとズレていないかを意識しながら行う作業に時間を要した。 ②導き出された真の要因に対しての対策を、どういった形に落とし込むことができれば、活用され活かされる対策となるのかの検討に時間を要した。

取組の効果

①フローシートは作成中であり、完成後各職種へ共有予定。 ②部会員でグループワークを実施し、お互いの職種の動きや情報共有のタイミングを共有していただいた際のアンケート結果では、「多職種の様々な情報を知る機会となった」「顔を知る機会ができ連携が図りやすくなると思った」との意見をいただけているため、研修会の効果も得られるのではと考えている。

今後の方針

入退院支援の場面を2年間をかけて行ってきた。今後は、4つの場面の中から急変時の対応、看取りの課題抽出を行っていく。