広域的な在宅医療・介護連携を推進するため一市3町が連携し活動を推進

取組の背景

小諸市では、医療・介護を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを送るため、住民が利用する医療機関等は市内に限らないことから、広域的な対応が必要と考え、北佐久地域の３町（軽井沢町、御代田町、立科町）に呼びかけ、行政、医療、介護、福祉関係者で組織する小諸北佐久医療・介護連携推進協議会を平成26年に立ち上げ、地域課題解決に取り組んでいる。

取組の概要

・浅間南麓こもろ医療センターに事務局を置き、月1回4市町で事務局会議を開催し、課題解決に向けた取り組みを検討 ・年2回小諸北佐久医療・介護連携推進協議会を開催 ・在宅医療・介護連携の推進に向けた研修会や啓発活動を実施（拠点サイトの開設、医療介護資源マップの作成、人生会議の動画の作成等） ・佐久地域における介護保険利用者等の入退院に関する医療・介護連携の仕組み（入退院連携ルール）づくり ・地域内の病院、診療所、訪問看護ステーション、調剤薬局、介護事業所等が患者の情報を共有することができる、ヘルスケア・ソーシャル・ネットワーク・システムの活用推進

取組で苦労した点

・広域的な協議体としているため、行政の規模や介護事業所や医療機関の数が大きく異なり地域特性に応じた取組みは、各市町で実施する必要がある。 ・ヘルスケア・ソーシャル・ネットワーク・システムの活用を推進しているが、費用や日常業務の忙しさ等から導入がなかなか進まない状況がある。

取組の効果

・広域的な協議の場が定期的に開催されることで、現状の理解および今後の方向性を検討することができている。 ・資源マップの作成や、介護保険利用者等の入退院連携ルールなど、医療と介護の連携がスムーズとなるツールが広域的に活用ができている。 ・事務局職員がもしバナゲームについての研修の受講に加え、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の啓発動画を作成・活用などが進み、ACPの取組みが増えた。

今後の方針

引き続き同体制による協議は行うが、状況に応じて本協議会のありかたについては、検討をしていきたい。