入退院支援ルールの作成

取組の背景

半田市では、これまで入退院支援に関して明確なルールは作成されてこなかった。その背景として「なんとなく」連携がうまくいっており、あえて形にする必要性を感じていなかったことが挙げられる。 唯一ケアマネジャーから病院へ情報提供する様式に関する運用マニュアルが存在していたが、その存在を知らない職員もいた。 令和６年３月に愛知県が「入退院支援ルール作成の手引き」を作成したこと、急性期医療を担っている知多半島総合医療センター（旧半田市立半田病院）と知多半島りんくう病院（旧常滑市民病院）が令和７年４月から経営統合することをきっかけに、入退院支援の現状をフロー図に落とし込み、見える化に取り組んだ。

取組の概要

①在宅医療・介護連携協議会（3回/年）と関係者へのヒアリングを個別に行い、病院とケアマネジャー間でのなんとなくの慣習を見える化した。その後、半田市版の入退院支援フロー図として作成し公表するかどうかの検討を重ね、令和７年１０月完成、１１月に各職能団体に説明を行い、１２月開始を目標としている。 ②スムーズな情報連携を行うため、「入退院情報連携シート」の見直しを実施した。ほぼ手書きの運用だったものを、エクセルで作成しデータ保存できるように変更した。内容についても、病院とケアマネジャーでお互いが必要な情報について話し合い、記載内容を工夫した。

取組で苦労した点

①情報連携について、送り手側と受け手側の思いが一致しないことがあった。考え方にズレが生じている部分については、繰り返し話し合うことでお互いに納得でき、最終的には協議会の中で合意が得られた。 ②ICTツールを活用しスムーズでタイムリーな情報連携を目指しているが、組織のセキュリティ対策の違いや使用するデバイスの問題、マンパワー不足などの理由でFAX使用が第一選択となっている。まずは協議会委員を中心に、ICTツールを活用した情報連携のテスト運用を始めることを決めた。

取組の効果

①「入退院情報連携シート」について、手書きの場合は作成に手間がかかるが、データ保存が可能となることで使用するケアマネジャーの増加が見込め、手間を省くことができる可能性がある。 ②病院として、退院後、地域の医療機関との情報連携に関するルール決めがなされた。 ③協議会以外の場で関係者で集まって話し合いを繰り返すことで、フラットな立場で意見交換が行われ、腹を割って話すことができた。

今後の方針

半田市版の入退院支援フロー図を半田市や知多半島総合医療センターのホームページ上で公開し、近隣市町村のケアマネジャーにも周知を図る。 また、「入退院情報連携シート」をケアマネジャーの加算の有無に関係なく、情報連携のツールとして活用を勧めていきたい。