市と関係機関が協働でロジックモデルに取り組み、在宅医療・介護連携を推進

取組の背景

高齢化率が市の中心部では27.7％に対し、市の周辺部では44.5～52.7％と差が大きい。 市では「医療・介護・福祉連携部会」（高齢者保健福祉計画関連の協議体）で看取りをテーマに多職種連携に係る検討を重ねていたが、方向性が不明瞭となっていた。 また9つの地域包括支援センターを中心に、圏域ごとの多職種ネットワークづくりに努めているが、取組にばらつきがあった。 市としてPDCAに沿った取組を進めたい思いがあり、令和５年度厚労省の在宅医療・介護連携推進支援事業にて助言を受けることにした。

取組の概要

【令和５年度厚労省支援事業アドバイザーの助言から得たキーワード「ロジックモデル」「核となる協議体」】 ・現状分析を丁寧に行うために、市が持ち合わせる情報を整理して、市の現状と課題の洗い出しを実施。市の状況から医療・介護のニーズを抽出 ・成果（アウトカム指標）と取組状況（アウトプット指標）の関連を整理するために、市が保健所とともに「看取り」に係るロジックモデル作成に着手 ・既存の協議体に参加している団体から、「看取り」の検討により有効な職種や関連団体等を検討し「核となる協議体」形成に着手 ・「核となる協議体」の候補メンバーから、繋がりの深い職種を繋げて、お互い主体的に協議できる小さな協議体を作り、医療介護福祉連携に向けた多職種協議を開催　→参加したメンバーを個別でまわり、「核となる協議体」への参加協力依頼

取組で苦労した点

「全ての市民が人生の最終段階まで、本人が望む場所で自分らしく暮らすことができる」という目指す姿を掲げるにあたり、その実現に向けて各職種が担うべき役割や具体的な取組を共通のイメージとして持ってもらうことに苦労した。 医療・介護・福祉など関係機関の立場や視点が多様であるため、ロジックモデルを活用しながら、目指す姿と各取組との関係性を整理・共有する必要があった。関係者間で意見を出し合う中で目的の共有が少しずつ進み、協働体制の基盤づくりにつなげることができた。

取組の効果

【令和５年度】 ・市のデータ・ヒアリング結果等を整理し、各職能団体に我が事として考えてもらうための客観的データの把握や整理ができた ・ロジックモデルを作成することで、市や各職能団体等がこれまで個々に取り組んでいて、つながっていなかったことに気づけた。市だけでなく多職種でともに取り組む意識を持つことができた ・市広報誌「看取り特集号」掲載や、看取りをテーマにした市民向け講座「人生の寺子屋」開催にあたり、多職種が一丸となって市民啓発に取り組めた ・小さな協議体で多職種が主体的に考えたり、ロジックモデル活用の意義を共有することができ、多職種が同じ方向を向いて取り組む共通認識が得られた ・既存の大規模な協議体は当年度で終了し、次年度以降、医療・介護連携の取組を推進することを目的とした核となる協議体を形成した 【令和６年度～】 ・核となる協議体として、市医療介護連携に係る協議会の開催に結びついた ・核となる協議体の参加者を中心に、４つの場面ごとにロジックモデルの検討を継続し、ブラッシュアップ

今後の方針

・令和５年度の支援事業終了後も、令和６年度・７年度ともにアドバイザーに参画を依頼 ・核となる協議体の継続的開催。協議会での意見を各職能団体で共有し、我が事として課題の把握・解決に向け働きかけを行う ・ロジックモデルをもとに多職種が我が事として捉え、具体的な取組みができるよう支援（意見交換会やヒアリング等） ・ロジックモデルのブラッシュアップ

補足資料のリンク