過疎・中山間地域・小規模自治体を含む複数市町村を対象に、地区医師会を中心とした多職種連携ネットワークを構築

取組の背景

・木津川市、笠置町、和束町、精華町、南山城村は、京都府の山城南地域に位置する ・笠置町、和束町、南山城村は、過疎・中山間地域・小規模自治体にあたり、高齢化率は48.8～55.4％と府内で最も高い町村が含まれる ・相楽医師会は山城南地域を活動圏域としている。同地域は医療・介護・福祉資源の人的・経済的な地域差が大きく、サービス提供資源が他府県と密接に関連している環境にあり、医療・介護連携とサービス提供に課題が多い

取組の概要

・同医師会は上記の課題解決に向けて、平成23年度から同地域の市町村・保健所・警察・消防・病院との連携・支援を基盤（プラットホーム）として、医療・介護関係の多職種（各職能団体、当事者組織等）が参画する多職種ネットワーク「きづがわねっと」を立ち上げ、多職種連携や認知症ケアに関する事業を実施。平成26年度は在宅看取りをテーマに事業を実施 ・平成27年度には基盤となる行政機関や病院と定期的に協議する場として「山城南地域包括ケアネットワーク」を立ち上げ、３つのワーキングチーム毎に事業や地域課題を検討（医療介護連携、研修講演会、住民啓発）し、多職種と行政が協働して事業を展開できるよう努めている

取組で苦労した点

・地域のデータの抽出方法や対応方法が明確にならず、地域課題を抽出する仕組みに至れていない ・災害時の受援体制の整備に至れておらず、ネット等活用した連絡体制や情報共有の構築が進まない ・活動の継続性への課題や担当交代に必要なマンパワーの不足が慢性化している

取組の効果

・これまで構築したネットワークを活かし、平成30年度からは山城南地域の市町村から在宅医療・介護連携推進事業の委託を受けて事業実施 ・参画する多職種・行政機関等と定期的な協議を重ねることで、地域課題に合わせた多職種向け・住民向けの取組を現在も継続できている ・各場面での連携の課題を解消するために、多職種協働で共有ツールを作成・活用（多職種連携シート、医師とケアマネジャーの発信力向上マニュアル、山城南圏域退院支援運用ガイドライン、相楽版救急情報シート等） ・多職種向け研修会では、これまでに多職種連携、認知症、看取り（ACP）、急変時、DNAR、感染症、災害、ＩＣＴ活用等、地域課題や新型コロナ等のトピックに応じて毎年度実施 ・住民啓発では、看取りに力を入れており、看取りフォーラム、多職種によるＡＣＰ・ＤＮＡＲ寸劇、状態別の看取りフローチャート作成、ACP事前指示書作成やカードゲーム（エンディングカードそうらく）等の資料を作成。地域サロン等での看取りカフェ開催時に活用している。看取りカフェでは、住民から予想以上に活発な発言や要望があり好評。多職種が住民と顔の見える関係を築くことにも役立っている

今後の方針

・コロナ禍で参集会議・研修会が困難な時期に、WebやICT活用に向けた研修を取り入れたことで、ICT関連の理解を深めることができたが、これまで培ってきた専門職間の顔の見える関係性が損なわれていた ・コロナ後、参集研修会の再開がされ、多職種協働の再構築に取り組んでいるところ ・今後も引き続き、地域課題や専門職の関心に対応できる情報の集約と展開、啓発を実施していきたい。また市町村間、専門職間をつなぐ役割として機能できる体制と認知度の向上に取り組みたい

補足資料のリンク