過疎・中山間地域・小規模自治体を含む複数市町村を対象に、関係機関・市町・保健所が協働し、在宅療養支援体制を構築・強化

取組の背景

・宮津市、京丹後市、与謝野町、伊根町は、京都府の丹後地域に位置する ・いずれの市町も過疎・中山間地域・小規模自治体に複数該当し、高齢化率（R6.3月末時点）は37.7～47.7％と府内でも高い ・同地域は府内で先行して高齢化の進行、生産年齢人口の減少、医療・介護資源不足・アクセス困難等の課題がある ・平成25年４月に同地域の中核病院である府立与謝の海病院が、京都府立医科大学附属北部医療センターとして再編。同センターを核とした同地域の在宅・施設・病院における地域連携ネットワークの構築や機能充実を目指し、平成25年から医療介護・連携プロジェクト開始に向けて着手

取組の概要

・平成25年度～29年度は「北部医療・介護連携プロジェクト会議」として、圏域の中核病院の北部医療センターとともに、管内の宮津・与謝地域を中心に多職種連携の推進を図るための調査や情報整理等を行いながら、連携会議等を実施。看取りに関しては家族支援のためのツール作成や交流会を開催 ・平成30年度～令和3年度は宮津・与謝地域での検討に京丹後地域を加え「丹後地域在宅療養支援連携会議」として、京丹後市立弥栄病院との連携を開始し、管内6病院で入退院時連携の協議を重ね、管内全体での医療・介護連携を推進 ・新型コロナ感染症の収束にともない、令和4年度以降は「丹後圏域在宅療養支援プロジェクト事業」として、京丹後地域では4病院が年度ごとに輪番で連携会議の主催となる体制に移行しつつある ・看取り体制は訪問看護や市町との検討から始まり、現在は薬剤師や栄養士、リハ職の参加で協議となり、入退院支援は連携状況の共有、課題の共有等のフェーズとなっている

取組で苦労した点

・丹後管内では宮津・与謝地域と京丹後地域で医療資源のあり方に相違があり（病院数等が影響し、宮津・与謝では診療所、京丹後では病院がかかりつけ医の場合が多い）、在宅看取りや連携のあり方への対応に丹後管内であっても各市町村で同一の展開は難しく、それぞれの地域特性に応じた取り組み方への配慮が必要 ・地域で核となる医療機関は急性期病院の役割が大きいため、在宅療養や地域包括ケアについての経験が浅いため、課題抽出や対策検討での調整の負担が大きい ・MCS（京あんしんネット）は開業医（医師会員）の多い地域では活用が見られるが、病院が主治医の場合は活用が少ないなど、ICT活用に制限がある

取組の効果

・宮津・与謝地域の取組を京丹後地域での展開に発展させ、連携会議や研修会などの機会が増え、顔の見える関係づくりが推進 ・保健所の伴走により、各市町においても地域ケア会議開催や医師会との協働で主体的な動きが進み、看取りついては家族交流会等の開催、家族支援リーフレットや人生会議リーフレット作成が進み、与謝医師会と北部医療センターとの協力により、宮津・与謝地域においては在宅看取りサポートシステムが構築された (宮津・与謝地域では在宅看取りの率が上昇；H28年自宅死亡16.2％→R3年22％） ・医療・介護関係者による入退院時連携検討会により入退院時連携マニュアル「丹後地域におけるケア移行の手引き」を発行、以後は状況調査や学習会の開催等により課題確認や対策検討等の場が定着した ・主要メンバーが参画するプロジェクト会議の開催により、変化する課題（身寄りのない高齢者、担い手の不足等）が共有出来ており、高齢者の課題のみならず障害者や災害など地域で包括的に取り組むべきことも着手しつつある

今後の方針

・令和８年度の機構プロジェクト再編にあわせて、令和７年度からは《丹後地域包括ケア推進「丹後の未来づくり」体系図》として見直し、実務担当者部会の追加や人材活躍の促進を重点化した取組へ強化。 ・医療・介護連携を核として、認知症総合支援、介護予防・重度化防止・生活支援、リハビリテーション支援、連携と人財活躍の促進を組み込み、多職種連携による地域療養支援体制維持・強化を目指す ・人口と生産年齢人口（担い手）の減少が顕著になる丹後地域においては、市町ごと・施設ごとの体制では負荷が大きいため、取組の枠組みの変化が必要と考えられる。地域住民の理解促進と参画を含めて、地域丸ごとで持続可能な体制の模索と実行が必要と考える。（多世代共生の施設や地域のあり方などもあわせて推進する必要）

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