篠山つながり手帳全般の取組について

取組の背景

篠山つながり手帳は平成28年度より、医療と介護の連携ツールのひとつとして活用を開始した。 この手帳は、医療機関や介護サービス事業所、介護支援専門員、利用者・家族がお互いに伝えたいことを記載し、情報を共有するツールです。

取組の概要

対象者：市内居住し、介護保険認定要支援1以上の方のうち、在宅サービス（福祉用具貸与のみの方を除く）を利用されており、「篠山つながり手帳」の目的に同意された方のうち、介護支援専門員が必要と判断した者（例：複数の介護サービスを利用している者、介護事業所で処置等において情報共有が必要な者、自分で上手く伝えられない者など） 【流れ】 ①介護支援専門員が必要とした利用者・家族に説明し、手帳の使用についての同意を得る。医療機関や介護サービス事業所に手帳配布したことを連絡する。 ②利用者が介護サービス事業所や医療機関に受診する時に手帳を提出する。 ③多職種に伝えたいことがあれば、必要事項を記入し、利用者は次の介護サービス事業所や医療機関に渡す。渡された医療機関は、確認印や回答を記載し、利用者に手帳を渡す。

取組で苦労した点

多職種の理解がないと上手く運用できないため、理解を得ること、手帳の周知・啓発、効果測定のために、毎年1回アンケート調査を実施。 利用者像を共有し、必要な人に手帳を使用してもらうように絞ること。 利用者自身が持ち歩かなければ情報連携できないため、伝えたいことが伝わらない時がある（タイムリーに伝わらない）。そのためには、利用者・家族に理解と周知が必要。

取組の効果

医療介護に関する多機関が共有のツールを使用することで、医療介護連携に関するつながりが強化された。 本人の思いや生活歴、ACPについての考えを共有することができる。 処置が多い人や健康管理が必要な利用者について情報共有することで、病状の悪化を防ぐことができた。

今後の方針

利用者が手帳を関係機関に持ち回ることを徹底するには限界があるため、手帳（紙ベース）からDX化（ヘルスケアパスポート）に移行していく方向で検討中。