入院から在宅復帰への切れ目のないサービス提供ができる仕組みづくり「入・退院時の引継ぎルール」

取組の背景

平成27年度に実施した高知市のケアマネジャー対象の調査では、入院時ケアマネジャーから医療機関へ情報提供書の提供がないケースは53％、退院時医療機関からケアマネジャーへ引継ぎがないケースは26％と、医療と介護の連携の場面で課題があることが明らかになった。 医療と介護を必要とする介護保険を利用する高齢者等が住み慣れた地域で自分らしい在宅生活を継続するためには、切れ目のない医療と介護の提供体制の構築が必要であると、医療機関とケアマネジャーと協議の上「入・退院時の引継ぎルール」を策定した。 策定に至るまでに、医療機関説明会やケアマネジャー協議、医療機関・ケアマネジャーの合同協議を開催している。

取組の概要

・入退院時に医療機関とケアマネジャーが互いに確実に引継ぎと情報共有を行うことを目指し、「入・退院時の引継ぎルール」では引継ぎ時に必要な情報の整理を行い参考様式を作成、また入退院の連絡の手順を定めている。 ・平成29年７月１日から運用を開始。 ・年１回「入・退院時の引継ぎルール」の活用状況について、医療機関やケアマネジャーに対して調査を実施。 ・年１回ケアマネジャーと医療機関の入退院担当者を対象に点検協議も実施し、顔の見える関係作り、引継ぎもれ率など調査結果の報告、より効果的な連携方法の検討をしている。 ・調査結果や点検協議の意見を踏まえ、必要に応じて改善・見直しを行っている。大幅な見直しがなかったとしても医療機関の窓口の連絡先を年１回確認し、改訂した最新版を関係機関へ配布している。

取組で苦労した点

医療機関とケアマネジャーが「入・退院時の引継ぎルール」を活用するモチベーションを保持しつづけることが課題であると考えるが、点検協議や調査、ルールの見直し等を通して、毎年対象者に対して意識づけをする等の工夫をしている。

取組の効果

・令和６年度の調査結果は退院時医療機関からケアマネジャーへの引継ぎがないケースは居宅介護支援事業所が13％、包括支援センターが15％、入院時ケアマネジャーから医療機関へ情報提供書の提供がないケースは居宅介護支援事業所が15％、包括支援センターが25％であり、「入・退院時の引継ぎルール」が徐々に定着し、切れ目のない医療と介護の提供体制が構築できつつある。 ・「入・退院時の引継ぎルール」を運用して８年目であり、また点検協議も年１回実施することで医療機関とケアマネジャー間で相談や連絡がしやすい関係性が構築できてきた。 ・参考様式を用いることで、医療機関とケアマネジャーで必要な情報を漏れなく情報共有できるようになってきた。

今後の方針

今後医療と介護双方のニーズを有する高齢者が大幅に増加することが予想されるため、ますます医療・介護の関係機関が連携していくことが重要である。 今後も「入・退院時の引継ぎルール」の周知や適宜ブラッシュアップを行いながら、入院から在宅復帰への切れ目のないサービス提供ができる仕組みづくりに取り組んでいきたい。