医療と介護、行政が協働し住民の日常の療養支援を実施

取組の背景

津野町では高齢化率46％と進行し、高齢独居者や高齢夫婦世帯が増加。高齢者の体調管理不良や、早期発見・対応の遅れによる重症化事例が散見され、高齢者の健康管理支援と重症化予防が課題にあがる。 町内は無床診療所があるが、入院を要する場合は近隣の有床医療機関を利用している状況。疾患の重症化を防止し住民が住み慣れた地域で暮らし続けられるよう、平成20年から医療と介護、行政によるケース検討会を定期的に実施している。

取組の概要

・町内の無床診療所および隣町の国保病院を利用する住民の在宅療養に関する情報共有や支援策検討を2ヶ月毎に実施 ・課題があるケースについては、アセスメントや課題整理をしたうえで、関係者での役割分担を確認している。 ・参加機関は、地域包括支援センター、医療機関職員(医師、看護師、理学療法士)、居宅介護支援事業所、訪問介護事業所、薬局薬剤師

取組で苦労した点

・検討ケースの問題点や課題の抽出、検討テーマの明確化など事前作業が必要 ・限られた資源のなかケースの意向に沿う支援を検討する難しさがある。 ・認知症の人の在宅生活を支援する資源の模索に苦慮する。

取組の効果

・担当医師と検討ができるため医師の役割が共有できる。 ・医療機関職員との関係構築が進み、日常の情報共有が活発に行えている。 ・複合問題を抱える事例の在宅療養の継続につながったり、退院支援が効果的に進んでいる。

今後の方針

専門職が一同に会する貴重な機会であるため、専門職の意見を施策に活かすことができるよう、個別事例に共通する課題の解決に向けた検討ができる場に進めていきたい。