入退院時の連携に関する介護支援専門員と病院連携室の意見交換会

取組の背景

入退院時の連携や情報共有について、介護支援専門員からは、病院の連携室の敷居が高い、欲しい情報がもらえないという意見が、病院連携室からは、介護支援専門員と連携方法について話をしたいという要望が出た。 お互いの思いを伝え、入退院時の情報共有や連携の課題と対応策を検討する場として意見交換会を企画した。

取組の概要

・病院連携室と介護支援専門員の意見交換の機会を設け、八女筑後地区在宅医療・介護連携推進協議会の情報共有ツール検討部会が作成した「医療と介護の入退院連携ガイド」を基に連携体制の見直しや課題抽出、入退院時の加算の情報共有などを行う。 ・病院連携室と介護支援専門員が入退院時にお互いの欲しい情報を出し合った結果、退院時サマリーに全人的な情報がないので、見直しが必要という課題が出た。地域の一つの病院では、介護支援専門員が欲しい情報を盛り込んだ退院時サマリーに改訂していただくことが出来た。他の病院でも退院時サマリーに情報の追加、次の電子カルテ更新時に見直しを要望していただくなど前向きに進んでいる。

取組で苦労した点

・はじめは「連携は取れている。特に話し合う必要はない。」という一部の病院連携室からの意見があったが、介護支援専門員（特に福祉系）の方は、病院は敷居が高いという声が多かった。意見交換会を毎年行うことで顔の見える関係ができ、お互いに必要な情報の確認や連携の課題もみえ、それに対して、退院時サマリーの見直しを行うなど次年度の計画を立てることができた。

取組の効果

・「医療と介護の入退院連携ガイド（入院前にケアマネージャーが決まっている場合・決まっていない場合）」の作成、現場での活用状況は、新人教育に使用しているところが多かった。 ・定期的な意見交換会による顔の見える関係ができたことで、電話をしても相手の顔が思い浮かぶため話しやすく、情報共有がスムーズにできるようになったとの意見が多く、今後も継続してほしいとの要望がある。 ・病院連携室と介護支援専門員の現状の把握を行うことで、退院時カンファレンス・加算要件などのお互いの認識の違いを確認できた。 ・地域の病院の連携室が一堂に会し、話をすることで、連携室職員の意見交換が活発になり、地域の連携室の情報共有のICTツールではラインなどがあると良いと意見が出たが、仕事用携帯の貸与がない病院もあり、個人の携帯では難しいなどの新たな課題がでてきた。

今後の方針

・2025年8月20日の意見交換会で介護支援専門員、病院職員に入退院連携ガイドの修正の意見を頂いた。 2026年3月11日に2回目の介護支援専門員と病院連携室の意見交換会を行い、たたき台を提示し内容を再検討する。 ・2026年診療報酬改定を受け、入退院連携ガイド、フロー図の修正を行う。 ・施設と病院連携室の意見交換会も毎年行っており、今後は施設版の入退院時のガイド作成の検討や、協定の進捗状況についての意見交換を行う予定。