人口減少地域における限られた人材・資源で在宅医療・介護連携の体制整備を図る「たまな在宅ネットワーク」の取組

取組の背景

玉名郡市においても10年間で5000人以上の人口減少が進む中、在宅医療・介護に係る人材の高齢化・減少も顕著なっている。 新たな資源やルールを作る事は難しく、今ある仕組みを工夫し、患者・家族だけでなく地域の医療介護福祉関係者の事情をふまえた多職種連携をベースとした体制整備を図っている。

取組の概要

平成24年より玉名郡市医師会に在宅医療・介護連携コーディネーターを配置。 主治医不在時におけるバックアップや訪問診療等の在宅医療に係る相談対応・調整に応じると同時に、たまな在宅ネットワーク定例会を毎月開催。 在宅療養患者の情報共有を多職種と共に行うと同時に、相談対応等にて明らかとなる課題等について、様々な研修会等を実施している

取組で苦労した点

コーディネーター配置については、予算面もふくめ医師会の持ち出しも多いが、現在は市町の在宅医療・介護連携推進事業、県の地域在宅医療サポートセンター事業を受託し事業運営を図っている。 行政担当者が３～５年程度で交代となる中で、地域の課題を適宜共有しながら、継続性のある取組を実施していくことが重要であると考える

取組の効果

現在年間100名以上の相談、250件以上の相談対応となり、地域の医療介護関係者間においてはコーディネーターの役割の認識は増えつつある。 特に医師会が事業を実施することで地域の診療所医師においてはコーディネーターが『地域の連携室』として様々な介入・支援が可能である為、相談も多い。

今後の方針

今後もコーディネーターにおける相談対応をベースとしつつ、地域の医療介護関係者からの相談事例を通じ、地域の課題把握に努めると共に課題に対する各種研修会や協議を関係機関と共に適宜行っていく方針。

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