都城市・三股町在宅医療・介護連携推進協議会

取組の背景

高齢化に伴い、医療・介護が必要な75歳以上の人口が増加する一方、介護保険料を負担する現役世代は減少している。 また、自宅や施設での看取りが増加傾向にあり、終末期対応における医療と介護の連携が課題となっている。 こうした社会情勢に対応するため、医療と介護を一体的に提供する「地域包括ケアシステム」を構築する必要がある。 都城市と三股町は、生活圏域を共有し、医療・介護施設が相互に利用される関係にあることから、広域的な連携が不可欠である。 両市町が共同で本事業に取り組むことで、地域全体の医療・介護提供体制の強化と、高齢者が安心して生活できる環境の実現を目指している。

取組の概要

本協議会には、在宅医療介護部会A・B、生活支援研修部会、市民研修啓発部会、ICT部会の5つの専門部会を配置している。 在宅生活から入退院、看取りまでの医療・介護にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に提供するため、地域の医療・介護関係者が連携して事業を展開している。 具体的には、地域共通のルール策定、多職種研修の実施、医療・介護関係者からの相談支援、住民への普及啓発などに取り組んでいる。 ・医療・介護連携研修会の実施　 ・多職種交流会の開催 ・都城北諸県医療圏における安心入退院ルールブックの作成 ・エンディングノートの作成、普及啓発 ・MCS（メディカルケアステーション）の導入 （医療と介護の情報管理、連携を行う統合ケアシステム） ・ACP（人生会議）に関する普及啓発用漫画の作成 ・ホームページ「在宅ぼんちネット」での情報掲載（医療・介護資源マップ、相談窓口の設置等） ・「在宅ぼんちネットフェスティバル」の開催 （フェスティバルでは11の各専門職による職業体験や医療・介護に関する相談ブースを設置）

取組で苦労した点

・コロナ禍において、対面での研修会や交流会が制限され、医療職と介護職が直接顔を合わせる機会が減少した。その結果、相互の職業特性や役割に対する理解が十分に深まらなかった。 ・情報共有システムなどの多職種連携ツールの導入は実現したものの、活用方法等の周知が課題となり、定着が困難である。 ・地域住民のニーズが多様かつ複雑であることに加え、限られた協議会活動の中では、地域全体の実態把握が困難である。

取組の効果

　コロナ終息後、研修会や交流会を開催したことで、医療職と介護職が直接顔を合わせる機会が増加し、相互の役割や専門性に対する理解が深まっている。これにより、連携がスムーズになり、患者・利用者への対応の改善に繋がっている。加えて、入退院ルールブックやエンディングノートなどのツール作成により、医療と介護の連携による一貫した対応の重要性について、認識が深まった。 　令和6年度から「都城市・三股町在宅ぼんちネットフェスティバル」を開催し、令和7年度には約1,500人の幅広い年代の参加があり、医療・介護に関する正しい知識の啓発と職業理解の機会となった。

今後の方針

　顔の見える関係が再構築されつつある中、次のステップとして「相談できる関係」の構築を目指す。具体的には、医療職・介護職の相互理解をさらに深め、多職種連携ツールの効果的な活用方法を再検討するとともに、住民へのエンディングノートなどの普及啓発を工夫して進める。加えて、協議会として取り組むべき具体的課題を明確化し、より実効性の高い事業展開を目指す。 「都城市・三股町在宅ぼんちネットフェスティバル」については、医療機関、介護事業所等の関係者の連携と事業の普及啓発の場として、地域包括ケアの推進に繋がる効果的な内容となるよう改善に務めていく。