想いをつなぐノートを活用した多職種連携について

取組の背景

・看取り支援の目指す姿を達成するために，想いをつなぐノートの配布を行っているが，在宅医療・介護連携推進協議会で評価した際に，想いをつなぐノートを記載しても医療機関や介護事業所等と十分に連携が図れていない（想いをつなぐノートは，多職種間で認知度や活用方法にばらつきがあり，活用方法・連携方法についての普及啓発が必要）現状を把握したため，想いをつなぐノートが効果的に活用できる仕組みづくりについても検討していく必要がある。 ・住民への普及啓発においても，ノートを記載しなくてもサロンの場や身近な人とこれからどうしたいのか気軽に話せる場が必要であるが話せる場がない。想いをつなぐ講座を受講して終了ではなく，継続的な支援が必要である。

取組の概要

①地域別多職種連携合同研修会開催（本人が住み慣れた地域，望む場所で最期まで自分らしく暮らすために，本人の想いについてそれぞれの職種がいろんな場面で聞くことができ，場や状況が移行しても途切れす繋げられるよう連携の在り方を多職種で検討，意思決定の一部である意思形成を元気なうちから考えることを多職種が理解する） ②これからのことについて語る会（市民）・これからのことについて語る会の勉強会（専門職）（想いをつなぐ講座終了後の継続支援） ③引き続き，想いをつなぐ講座を開催し，想いをつなぐノートを配布 （元気な時に，自分の大事にしてきた価値観・人生観等，意思形成等を考える内容を強調） ④引き続き，２年に１回市全体で普及啓発講演会を開催 （宮崎大学医学部板井教授:あなたの想いを「家族に伝えておくこと」の大切さについて） ⑤想いをつなぐ講座を受講できない方のためにより身近で配布できるよう，想いをつなぐノートアドバイザーを養成

取組で苦労した点

多職種においては，日常支援の中でこれからのことに（看取りや死）ついて，話題にしにくい等の声があり，想いをつなぐノートの積極的な活用に至らず，継続的な連携が図りにくい現状があった。 多職種が日常支援の中で，元気なうちから意思形成に必要な対話を重ね，多職種で共有することが重要であり，ワーキンググループ検討会や在宅医療・介護連携推進協議会の場で，改善策を検討する必要がある。 また，本人の意向に沿った支援方法について，生活する場や本人の状況が変化（在宅，入退院，施設入所時など）しても途切れずに繋げられるよう，多職種間で検討することが課題である。 さらに，住民への普及啓発においても，想いをつなぐ講座を受講し，想いをつなぐノートを記載して終了ではなく，継続的な支援が必要であり，想いをつなぐ講座終了後の継続支援について体制づくりが課題である。

取組の効果

①地域別多職種連携合同研修会　４回開催　 ・多職種連携で想いをつなぐノートを活用できる　92.7％ ・「想いをつなぐノート」を活用して多職種による医療・ケアの検討を体験できたことにより，現　　　　 場でどう活用していくか具体的にイメージすることにつながった。 ・「想いをつなぐノート」は看取りの時に使うノートであると思っていた方々が，元気な時から活用していいノートであることを理解してもらうことができた。 ・利用者との雑談の中にACPがあることへの気づきや，利用者との会話の中で出てきた想いに寄り添い，多職種で共有することの大切さを理解してもらうことができた。 ③想いをつなぐ講座　実施回数　71回，想いをつなぐノート配布数　1422人 ・これからの自分の生き方について考えてみる　H30年度84.5％→R6年度93.5％ ・家族等や身近な人とこれからのことについて話し合ってみる　H30年度83.9％→R6年度95.3％

今後の方針

・想いをつなぐノートを活用した多職種連携については引き続き，ワーキンググループ検討会や在宅医療・介護連携推進協議会の場で，多職種の積極的な活用につながることを目的に，評価に対する改善策を検討予定 ・多職種がそれぞれの関わる支援の場で，意思決定の一部である意思形成の段階から，利用者等の価値観を把握し，多職種で共有することの理解の促進，これについては市民にも併せて普及 ・これからのことについて語る会や，これからのことについて語る会の勉強会を開催し，開催後の評価を実施し，今後の方向性についてワーキングメンバーと検討