入退院支援連携コンセンサスブック～てぃーあんだールール　第二版～の作成

取組の背景

那覇市の入退院支援では、医療機関と在宅側の情報共有において、必要情報の不足、機関ごとの書式や用語のばらつき、提供方法の不統一、作成者の違いによる質の格差など多くの課題があった。 また、在宅側が医療機関へ情報を求めにくい距離感も障壁となっていた。 加えて、初版発行後の7年間で、コロナ禍や大型台風等の災害を経験したことにより「誰がどの病院に入院しても、本人を中心にした情報が確実に届く仕組み」の必要性が一層明確となった。 こうした状況を受け、入退院支援の標準化と均てん化、そして災害時にも耐え得る連携基盤の構築を目的に、コンセンサスブック改訂に取り組む運びとなった。

取組の概要

令和元年に、那覇市内13病院（急性期・回復期・ケアミックス・精神科等）に所属する看護師、薬剤師、リハビリ職、管理栄養士、MSW・MHSWと在宅側（ケアマネ、地域包括支援センター）を対象にボトムアップ型の協議を開始した。 まず同職種ごとの課題抽出を行い、場面別（入院前～退院後）でのルール・マナーを整理した。 次に各種サマリーの統一化に取り組み、既存書式の重複を整理したうえで、提供側の視点から記載負担を減らす工夫やポイントを提示するなど最終的な合意形成まで意見交換を重ねた。 令和元年、総数54回の意見交換会を経て初版を発刊し、その後コロナ禍を経て第二版では総数31回の意見交換を実施。地域住民からの声も取り入れ、各職種の新任教育ツールとしての機能も強化する形で改訂を進めた。

取組で苦労した点

立場や業務の異なる多職種間で、どの情報が必要でどの程度の詳細を掲載するか等について、時には意見が割れる場面もあり、相互理解を深めるプロセスに時間を要した。 書式の統一を進める際も、電子カルテとの整合性や、病院ごとの業務フローの違いが調整の障壁となった。 これに対し、同職種→他職種合同という段階的な議論の場を何度も重ね、合意形成のプロセスを重視したことが解決策となった。 また、「本人中心の支援」という理念を再確認しながら議論を進めることで、多職種が納得できる形にまとめることができた。

取組の効果

第二版の作成過程では、多職種がこれまで以上に互いの業務・役割を理解できた。 感染症対応や災害を経た経験を共有することで、「どこにいても本人を中心にした情報を届ける」という理念がより共通基盤として定着した。 サマリーやルール・マナーは実務に即した形で改訂され、新人教育や振り返りのための教材としても活用しやすい一冊へと進化した。 多職種が共通のよりどころとして使えることで、入退院支援の標準化と均てん化がさらに促進される成果を期待している。

今後の方針

【短期方針】 第二版の運用開始後、サマリー運用の課題（電子カルテ連動、院内部署間の活用差など）を整理する。入退院に関わる病院・在宅側へ、たとえ人事異動があっても引き継がれるよう周知を徹底する。 【中期方針】 市全体でルール・サマリーの運用率の向上を図り、多職種連携の標準化の定着を目指す。本コンセンサスブックを用いた勉強会を継続開催し、多職種連携をより強固にしたい。 定期的な診療報酬・介護報酬改定時期に合わせた見直しを行い、入退院支援の現状に即した内容にブラッシュアップしていく。