地域課題「から」始めた在宅医療・介護の連携促進

取組の背景

医療機関とケアマネジャーの間での入退院に関する情報共有が、退院後のサービス開始の遅れと利用者の重症化に影響しているという地域課題を踏まえて、北見保健所を中心に専門職を交えた検討を平成21年度に開始した。 平成28年度には入退院支援に関するルールが策定され、以降、北見市における在宅医療・介護連携における基軸となるテーマの一つとして進捗管理がなされている。

取組の概要

在宅医療・介護連携の取組が「入退院支援」に関する現場での課題感から自主的に始まったことが、現在の北見市における在宅医療・介護連携の基本的な姿勢となっている。 連携の目的を、地域課題の解決に重点化し、地域課題を可視化し多職種で議論をすることが北見市にとってのスタンダードとなっている。

取組で苦労した点

地域の課題感を把握・共有することが北見市の取組の基本となっている一方で、情報共有を図るための技術に課題が生じている。 特に、市民や地域の課題を文字でまとめる際に、多職種間で共有したい・してほしい情報が抜けてしまうことが多く、情報共有のボトルネックとなってしまっている。 口頭での情報共有が主となっていた職種においてICT活用の際はテキストによるコミュニケーションが中心になるが、不得手な者も多い状況となっており、対策の必要性が検討されている。

取組の効果

入退院支援という地域課題への解決を、取組の最初の成功事例とできたことにより、地域全体として「課題に取り組む」という基本的な姿勢を共有することができた。 一方で、取組に着手することで「質の向上」に関する新たな課題が表出しており、課題解決に向けた対策を検討している。

今後の方針

情報共有の質の向上を必要としている専門職に対して、職能団体を通じた教育機会の充実に資する支援を行うことを検討している。 具体的には、情報共有の優良事例の提供を行うことや、地域ケア会議において模範事例の学習機会を増やす一方で、取組に着手することで「質の向上」に関する新たな課題が表出しており、課題解決に向けた対策を検討している。