地域文化としてのACPの推進

取組の背景

市では令和４年度から専門職に向けた「在宅医療・救急医療　連携セミナー」を開始し、本人の意思尊重を含めた、急変時とACPの一体的な取組を進めてきた。 一方で、ケアマネジャーへの調査の結果から、多くのケアマネジャーが「ACP」と「AD Advance Directive：事前指示）」を混同していることや、対象者本人が健康な時からACPを開始する「きっかけづくり」に難しさを感じていることを把握した。

取組の概要

ACPを看取り期の話とするのではなく、広義で「暮らしの意向」に関することであると置き換えて、医療・介護の全ての領域に関わることであるとして課題を整理した。 まず、在宅でのACPの開始ではなく、入院時に医療機関においてACPを開始するルール化を検討している。 医療機関でACPを完結させるのではなく、本人や家族との対話を進めるとともに、その経過を退院時看護サマリーなどに記載することで、退院後も在宅で継続した対話を行えるよう計画中である。 退院後のフォローは、退院時看護サマリーを基に、ケアマネジャーが月次でモニタリングを行う予定としている。

取組で苦労した点

ケアマネジャーを含め、医療・介護においてACPに関する理解に幅があり、終末期に関することとして誤解している場合もあるため、専門職に向けたACP研修も並行して実施している。

取組の効果

北見市における要介護者の入院は月あたり150人となっており、要介護者全員に対して一斉にACPを開始することは難しくても、入院契機のACP開始率を段階的に高めていくことで、多くの要介護者にACPを提供することを目標としている。

今後の方針

ACPを終末期に向けた準備の手段ではなく、心身の状態変化に伴うライフイベントとして、地域の文化として醸成していきたい。 入院を契機としたACP開始が、地域全体のルールとして根付くように取組を進める。