小規模地域を活かした全方位の目配り体制

取組の背景

沼田町は総人口2,600人程度で、高齢者数が約半数を占める小さい規模の自治体である。 町内の介護施設は町営となっており、クリニックも指定管理となっているため、医療と介護が連携しやすい環境にある。 また、町全体が2013年からエコタウン構想に則ったまちづくりを進めており、町内の医療・介護の施設等が、町の中心部に「車で15分程度」の範囲に集約されている。 そのため、町内の高齢者の状態像の変化への対応についても、初期の段階で把握・共有・介入が実現しやすい環境にある。 医療・介護の連携においては、町の介護施設や社会福祉協議会や医療機関の他にも、警察・消防・民生委員・新聞配達員など、地域の様々な関係機関や、地域の住民からも「困っている高齢者」についての相談が町に届くことが多く、日常生活の変化から「異変」を察知する目配りの体制ができている。

取組の概要

2015年頃から、支援が必要な住民を把握してマッピングする取組を行っている。 住民からの申請に基づき登録を行う仕組みとなっているが、支援が必要と思われる住民の８割程度を網羅できている。 マップを作る過程で、町内会との情報共有を行い、共同作業として取り組んだ。 取組を進める中で、地域との「つながり」を重視しており、顔だけでなく、一人ひとりの名前を覚え、行政の職員の顔も地域の人に覚えてもらうことを目標に取り組んでいる。

取組で苦労した点

現在は職員２名で対応しているが、今後２～３年は高齢者の増加が続く見込みとなっている。 現時点での緊急搬送は、全体で月11人程度、ほとんどが高齢者の搬送となっている。 搬送後、入院となった方に対しての対応は、現在の人員体制でもカバーできているが、今後対象者の増加や緊急搬送の頻度が高くなると、２人では対応できない恐れがある。

取組の効果

「近所同士の繋がりというかネットワーク」により、行政から聞かなくても地域から情報提供してくれる関係性となっている。 行政での業務や、在宅医療・介護連携に直接的ではない地域の活動においても、職員に無理のない範囲で顔を出し、参加することによって、地域や住民からも「行政が参加してくれたから、こちらも協力しよう」という相互関係が成り立っている。

今後の方針

地域と連携したミクロな連携体制の維持は、今後もお互いの活動を尊重し合う関係づくりを継続していく。 一方で、人材や財政的に町単独での許容を超える可能性を考慮しながら、町単独ではなく、広域的な目線も考えながら、地域における在宅医療・介護の提供体制のバランスを検討している。