複合化した高齢者への課題に対する社会的処方の取組

取組の背景

国立市は市内の入院可能な医療機関が少なく、在宅での療養の充実を、基本的な方針として取り組んできた。 2008年度から、東京都のモデル事業を活用して在宅療養推進連絡協議会を設置し、在宅医療・介護連携推進事業の開始後も継続して協議を進めてきた。 これまでに、在宅療養ハンドブックの作成や認知症の日など、医療・介護の専門職から市民に向けた情報提供や関係者が一体となった取組を継続して実施してきている。 また、在宅医療・介護連携推進事業の実施前から取り組んでいる国立市の地域ケア会議である「元気アップ会議」では、個別支援検討にあたり、多職種での「介護保険サービスにこだわらない検討」を重点的に行っており、ケアマネジャーがインフォーマルサービスを含めてプランを検討できる土壌ができている。

取組の概要

複合化した生活課題を抱える住民が増加しており、医療・介護のサービスだけでは、在宅での療養が困難になるケースが発生してきている。 特に生活支援や生きがいづくりなど、インフォーマルサービスを含めた社会的処方によるケアが必要になってきており、在宅医療・介護連携推進事業の中心となっている訪問診療を行っている医療機関と取組を進めている。

取組で苦労した点

介護人材の不足によって、事業所や職員の入れ替わりが激しく、これまで通りの関係性の構築・維持が難しくなってきている。 元気アップ会議でケアマネジャーが主となって多職種と検討してきたインフォーマルサービスを含む社会的処方を、地域の中で維持・継続していくための取組が必要になっている。

取組の効果

市内の訪問診療を行っている医療機関の協力により、医療機関における社会的処方が徐々に広がり始めている。 訪問診療を行っていない医療機関でも、生活の困りごとを確認し、必要に応じて地域包括支援センターにつなぐなど、連携の広がりが見え始めている。

今後の方針

医療機関において社会的処方に取り組めるように、引き続き地域のインフォーマルサービスに関する情報提供や、社会的処方に取り組んでもらえる医療機関の拡大に向けて取り組んでいく。