個別の相談対応に重点化した在宅医療・介護連携の推進

取組の背景

玉名市では、平成24年度から厚生労働省のモデル事業である在宅医療連携拠点事業として、１市４町の広域をカバーする、地域の医師や多職種の有志による「たまな在宅ネットワーク」の取組が始まり、医師会が事務局を担う事となった。 たまな在宅ネットワークの、連携事業における基本的な考え方は、「個別相談がスタートでありゴール」「新しい仕組みは作らない」「今ある資源を活かす」となっており、相談対応によるミクロな事例解決を主軸とし、ミクロな課題から地域全体のマクロな課題解決とする取組を進めてきた。 協議の場としては、従来「在宅医療連携協議会運営委員会」を設置していたが、毎月開催している「たまな在宅ネットワーク定例会」（地域の多職種40名以上が参加）において継続的に協議を行っていることから、コロナ禍以降、同委員会は休止している。 一方、令和2年度より県（保健所）主催による「有明地域在宅医療連携体制検討地域会議」が開始され、当該運営委員会の構成員と概ね重複していることから、現在は本会議を公的な協議の場として位置付けている。

取組の概要

地域の医療・介護関係者からたまな在宅ネットワークによせられる相談は、4つの場面すべての相談に対応しており、場面によって対応の可否を判断していない。 年間で160～200件程度の相談があり、具体的な支援を行っているのは約100件程度となっている。 記録のため、相談内容を４つの場面で整理しているものの、実際には時系列とともに複数の場面が横断的に関与するため、場面ごとに対応を切り取ることは重視していない。 また、災害対応や救急対応については、日常連携の延長として捉えており、日常連携によって多職種の顔の見える関係や個別支援の目的共有が図られていることで、災害等の突発的な課題に対しても応用的に対処できると考え、日常連携の充実を重視している。 個別の支援として、住民がどのような状態像になっても、安心して在宅療養を選択するための支援を行うことを重視している。

取組で苦労した点

地域の医療機関は10年間で15か所が閉院しており、既存の医療機関に訪問診療の負荷が集中している。 介護側では事業所間連携による組織力が低く、在宅医療・介護連携への参加が二極化している。

取組の効果

個別支援を重視していることで、相談等で状況を把握できているケースについては十分な支援を提供できている。 ただ、回数や人数といった定量的な指標ではなく、関わった住民やその家族に「よかった」と言われる仕事を積み上げていくことでしか評価はできないと考えている。

今後の方針

日常の個別相談への支援を最重要視して取り組んでいく。 また、医療や介護にも支援の限界はあることから、住民啓発を通じて、住民の自助志向を高めていくことが必要である。