看取り期に入った利用者、家族に対する支援

取組の背景

急激な状態悪化により、ACPに関する話し合いが利用者、家族で十分にすることができないまま看取り期に入った利用者、家族の心理的支援を行いながら、本人の「家で最期を迎えたい。県外に住む子供たちとも家で会いたい」という気持ちに寄り添い関係機関で支援を行った。

取組の概要

・すい臓癌ステージⅣと診断されてから、入院はせずに在宅生活を送っていたが急激な状態悪化があり、家族より包括支援センターへ相談が入り関わりが始まった。 ・介護保険の申請、福祉用具（電動ベッドの搬入）の紹介、ケアマネージャーへの引継ぎ、訪問看護の選定、病院受診が不可能な状態となったため、かかりつけ医と連携を取った。 ・かかりつけ医が訪問診療専門医ではなく市外の医療機関ではあったが、緊急時には訪問が可能であるとの返答をもらい、連携を図った。 ・包括に相談があってから7日後に家族に見守られながら亡くなられた。亡くなった後にはかかりつけ医が訪問。死亡診断された。

取組で苦労した点

・かかりつけ医が隣の市であり、訪問診療専門医ではなかったため、状況伝達に時間がかかった。 ・医師との直接やり取りが、包括スタッフ、訪問看護スタッフ、ケアマネージャーと窓口が複数であった。窓口を１本化していれば医師との連携が図りやすかったかもしれない。

取組の効果

・状態が急激に変化したことにより、本人、家族の戸惑いはあったが、迅速に関係機関と連携を取り合い、毎日支援者が在宅に入ったことにより、家族の気持ちは徐々に安定していったように感じた。

今後の方針

普段、かかわりの少ない市外の医療機関との連携の取り方について見直す機会を持つことが必要だと感じる。利用者や家族が不安を感じずに住み慣れた地域で最期まで生活を続けることができるよう、連携に関わる関係作りを見直すことが必要。