島内に医療と介護のサービス拠点を整備し、急変時には本土の病院と連携体制を整備

市の中核病院で、へき地医療拠点病院に在籍する医師が、診療所の管理者となって週2日来島。 入院先の病院に、日頃、受診している医師がいることで、診療所と急性期病院との連携がスムーズになり、退院後に島に戻る...

日常連携の応用としての災害対策

県や保健所と競合する組織を検討するのではなく、日常から連携している関係者や患者情報を基に、必要に応じて個別支援を行う体制構築を行っている。 医師会では、熊本地震以降にオープンチャットを使った医療機関同...

個別の相談対応に重点化した在宅医療・介護連携の推進

地域の医療・介護関係者からたまな在宅ネットワークによせられる相談は、4つの場面すべての相談に対応しており、場面によって対応の可否を判断していない。 年間で160～200件程度の相談があり、具体的な支援...

ロジックモデルを活用した施策・指標マップの見直し

新潟市医療計画（平成26年度～令和６年度）において、在宅医療・介護連携推進事業の取組の進捗管理を図ってきた。 在宅医療・介護連携推進協議会において、毎年度事業計画とともに施策・指標マップを配布し、説明...

排泄ケア（コンチネンスケア）による在宅医療・介護連携の推進

市民病院にて行われていた排泄ケアを介護と共有するために、市民病院の医師や看護師、大学の研究者を中心に市役所も交えた「小松市コンチネンスケア検討委員会」を立ち上げた。 介護職の意見は地域包括支援センター...

複合化した高齢者への課題に対する社会的処方の取組

複合化した生活課題を抱える住民が増加しており、医療・介護のサービスだけでは、在宅での療養が困難になるケースが発生してきている。 特に生活支援や生きがいづくりなど、インフォーマルサービスを含めた社会的処...

個別ケースへのアウトリーチ支援への重点化

年間の個別事例の対応件数は約250件程度となっており、在宅医療・介護連携支援センターによる連絡・訪問・調整等のアクションは年間3,000回を超えている。

推進チーム活動による事業運営や多職種連携について(仮）

①歯・口腔ケア食のサポート②看護管理者の集まり③MCS④交流研修⑤医療・介護関係機関の連携⑥いちき串木野版ACP⑦お家に帰ろう班の７つの推進チームに分かれ計画に沿って活動している。

ICTシステム（MCS）運用について

ＭＣＳ（メディカルケアステーション）を運用することを多職種連携推進協議会で検討し、令和６年４月１日より運用。 運用にあたり各団体の総会等での周知、多職種連携検討部会での登録支援・操作説明等を実施。 ま...

人口減少地域における限られた人材・資源で在宅医療・介護連携の体制整備を図る「たまな在宅ネットワーク」の取組

平成24年より玉名郡市医師会に在宅医療・介護連携コーディネーターを配置。 主治医不在時におけるバックアップや訪問診療等の在宅医療に係る相談対応・調整に応じると同時に、たまな在宅ネットワーク定例会を毎月...

「元気なうちから手帳」を活用した人生会議（ACP）の普及啓発

・「元気なうちから手帳」を活用した幅広い世代への普及啓発（出前講座・市役所や図書館での掲示・医療や介護分野の学生向けの講義など） ・医療・介護専門職向けの研修会の開催（「元気なうちから手帳」の活用事例...

いきかたノート®の活用

・2016年度（H28）から、玄海町とともに一般社団法人唐津東松浦医師会に在宅医療・介護連携推進事業を委託。 ・2019年度（令和元年度）から事業運営の中心的な活動をする在宅医療・介護協議会ワーキング...