１市７町による広域連携で自町の医療・介護資源の不足を補いつつ、粕屋管内が一体で　在宅医療介護連携推進事業に効率的に取り組んでいる

令和元年度より粕屋管内の市町が共同で医師会に委託し、研修・ツール整備を中心に連携基盤を構築した。在宅医療・介護連携推進事業の具体的な8つの取組項目のうち、（オ）の「在宅医療・介護連携に関する相談支援」...

看取り期に入った利用者、家族に対する支援

・すい臓癌ステージⅣと診断されてから、入院はせずに在宅生活を送っていたが急激な状態悪化があり、家族より包括支援センターへ相談が入り関わりが始まった。 ・介護保険の申請、福祉用具（電動ベッドの搬入）の紹...

島内に医療と介護のサービス拠点を整備し、急変時には本土の病院と連携体制を整備

市の中核病院で、へき地医療拠点病院に在籍する医師が、診療所の管理者となって週2日来島。 入院先の病院に、日頃、受診している医師がいることで、診療所と急性期病院との連携がスムーズになり、退院後に島に戻る...

個別の相談対応に重点化した在宅医療・介護連携の推進

地域の医療・介護関係者からたまな在宅ネットワークによせられる相談は、4つの場面すべての相談に対応しており、場面によって対応の可否を判断していない。 年間で160～200件程度の相談があり、具体的な支援...

ロジックモデルを活用した施策・指標マップの見直し

新潟市医療計画（平成26年度～令和６年度）において、在宅医療・介護連携推進事業の取組の進捗管理を図ってきた。 在宅医療・介護連携推進協議会において、毎年度事業計画とともに施策・指標マップを配布し、説明...

地域文化としてのACPの推進

ACPを看取り期の話とするのではなく、広義で「暮らしの意向」に関することであると置き換えて、医療・介護の全ての領域に関わることであるとして課題を整理した。 まず、在宅でのACPの開始ではなく、入院時に...

個別ケースへのアウトリーチ支援への重点化

年間の個別事例の対応件数は約250件程度となっており、在宅医療・介護連携支援センターによる連絡・訪問・調整等のアクションは年間3,000回を超えている。

想いをつなぐノートを活用した多職種連携について

①地域別多職種連携合同研修会開催（本人が住み慣れた地域，望む場所で最期まで自分らしく暮らすために，本人の想いについてそれぞれの職種がいろんな場面で聞くことができ，場や状況が移行しても途切れす繋げられる...

推進チーム活動による事業運営や多職種連携について(仮）

①歯・口腔ケア食のサポート②看護管理者の集まり③MCS④交流研修⑤医療・介護関係機関の連携⑥いちき串木野版ACP⑦お家に帰ろう班の７つの推進チームに分かれ計画に沿って活動している。

都城市・三股町在宅医療・介護連携推進協議会

本協議会には、在宅医療介護部会A・B、生活支援研修部会、市民研修啓発部会、ICT部会の5つの専門部会を配置している。 在宅生活から入退院、看取りまでの医療・介護にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に...

人生の最終段階における医療・ケア提供のための試験運用について

・中津市ルールとして、「人生の最終段階における最善の医療ケア提供の合意書」「心肺蘇生中止・不搬送の同意書」を作成。 ・部会を年2～3回程度開催。オブザーバーとして弁護士に参加していただき様式を作成。令...

在宅での看取りを考える会

3回シリーズ(11/19　12/17　1/21)　1回目　訪問診療医師の講義、2回目　訪問看護師の講義、3回目　病院連携室MSWの講義、講義後質疑応答・意見交換実施　対象者：病院連携室職員・在宅医療介...