複合化した高齢者への課題に対する社会的処方の取組

複合化した生活課題を抱える住民が増加しており、医療・介護のサービスだけでは、在宅での療養が困難になるケースが発生してきている。 特に生活支援や生きがいづくりなど、インフォーマルサービスを含めた社会的処...

小規模地域を活かした全方位の目配り体制

2015年頃から、支援が必要な住民を把握してマッピングする取組を行っている。 住民からの申請に基づき登録を行う仕組みとなっているが、支援が必要と思われる住民の８割程度を網羅できている。 マップを作る過...

地域文化としてのACPの推進

ACPを看取り期の話とするのではなく、広義で「暮らしの意向」に関することであると置き換えて、医療・介護の全ての領域に関わることであるとして課題を整理した。 まず、在宅でのACPの開始ではなく、入院時に...

ショートスパンのPDCAを仕掛けるコーディネーター

コーディネーターが地域課題を整理する上で、「何となくの課題」として不透明なまま議論を進めるのではなく、事前調査等で定量化・可視化することを徹底している。 医療と介護での情報共有の課題、といった一般的な...

地域課題「から」始めた在宅医療・介護の連携促進

在宅医療・介護連携の取組が「入退院支援」に関する現場での課題感から自主的に始まったことが、現在の北見市における在宅医療・介護連携の基本的な姿勢となっている。 連携の目的を、地域課題の解決に重点化し、地...

個別ケースへのアウトリーチ支援への重点化

年間の個別事例の対応件数は約250件程度となっており、在宅医療・介護連携支援センターによる連絡・訪問・調整等のアクションは年間3,000回を超えている。

庁内外の関係機関と連携した複合課題への対応

市では課題によって所管する組織が異なっているため、相談を受けた在宅医療・介護連携支援センターが、関係課に関する情報共有や、必要な支援を行うための医療機関等の関係機関をつなぐ役割を担っている。 医療・介...

入退院支援連携コンセンサスブック～てぃーあんだールール　第二版～の作成

令和元年に、那覇市内13病院（急性期・回復期・ケアミックス・精神科等）に所属する看護師、薬剤師、リハビリ職、管理栄養士、MSW・MHSWと在宅側（ケアマネ、地域包括支援センター）を対象にボトムアップ型...

想いをつなぐノートを活用した多職種連携について

①地域別多職種連携合同研修会開催（本人が住み慣れた地域，望む場所で最期まで自分らしく暮らすために，本人の想いについてそれぞれの職種がいろんな場面で聞くことができ，場や状況が移行しても途切れす繋げられる...

推進チーム活動による事業運営や多職種連携について(仮）

①歯・口腔ケア食のサポート②看護管理者の集まり③MCS④交流研修⑤医療・介護関係機関の連携⑥いちき串木野版ACP⑦お家に帰ろう班の７つの推進チームに分かれ計画に沿って活動している。

都城市・三股町在宅医療・介護連携推進協議会

本協議会には、在宅医療介護部会A・B、生活支援研修部会、市民研修啓発部会、ICT部会の5つの専門部会を配置している。 在宅生活から入退院、看取りまでの医療・介護にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に...

認知症に係る各職種の課題について

2025年度の玖珠郡在宅医療・介護連携の推進会議では認知症の課題解決に向けた取り組みをテーマに進めている（介護施設や医療機関については町をまたいで相互に協力関係があるため、在宅医療・介護連携の推進事業...